Tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire est une pathologie infectieuse provoquée par le bacille de Koch, caractérisée par différentes variantes des lésions pulmonaires sur les plans clinique et morphologique. La variété des formes de tuberculose pulmonaire provoque une variabilité des symptômes. Les plus typiques de la tuberculose pulmonaire sont les troubles respiratoires (toux, hémoptysie, essoufflement) et les symptômes d'intoxication (syndrome subfébrile prolongé, transpiration, faiblesse). Pour confirmer le diagnostic, on utilise des radiations, des tests de laboratoire et un diagnostic à la tuberculine. La chimiothérapie de la tuberculose pulmonaire est réalisée avec des médicaments tuberculostatiques spéciaux; avec des formes destructives, un traitement chirurgical est indiqué.

La tuberculose pulmonaire est une maladie d'étiologie infectieuse qui survient lors de la formation dans les poumons de foyers inflammatoires spécifiques et du syndrome d'intoxication générale. L'incidence de la tuberculose pulmonaire a une histoire ancienne: l'infection de la tuberculose était connue même des représentants des civilisations anciennes. L'ancien nom de la maladie "htisis" en grec signifie "consommation, épuisement", et la doctrine de la tuberculose était appelée "phthisiologie". À ce jour, la tuberculose pulmonaire est non seulement biomédicale, mais également un grave problème socio-économique. Selon l'OMS, un tiers des habitants de la planète sont infectés par la tuberculose, le taux de mortalité par infection dépasse 3 millions de personnes par an. La tuberculose pulmonaire est la forme la plus répandue d’infection tuberculeuse. La proportion de tuberculose d'autres localisations (articulations, os et colonne vertébrale, organes génitaux, intestins, membranes séreuses, système nerveux central, yeux, peau) dans la structure de l'incidence est beaucoup plus faible.

Causes de la tuberculose pulmonaire

Les agents spécifiques responsables du caractère infectieux de la maladie sont Mycobacterium tuberculosis (MBT). En 1882, Robert Koch décrivit pour la première fois les propriétés principales de l'agent pathogène et prouva sa spécificité. La bactérie reçut le nom de son découvreur - Koch wand. Au microscope, Mycobacterium tuberculosis se présente sous la forme d'un bâtonnet fixe droit ou légèrement courbé, d'une largeur de 0,2 à 0,5 nm et d'une longueur de 0,8 à 3 nm. Un trait distinctif du MBT est sa grande résistance aux influences externes (hautes et basses températures, humidité, acides, bases, désinfectants). Les agents causant la plus faible résistance de la tuberculose pulmonaire se montrent au soleil. Pour les humains, le danger est la bactérie de la tuberculose humaine et bovine; L’infection par les mycobactéries de type aviaire est extrêmement rare.

La principale voie d'infection dans la tuberculose pulmonaire primitive est aérogène: chez un patient à forme humaine ouverte, les mycobactéries se propagent avec des particules de mucus sécrétées dans l'environnement lorsqu'elles parlent, éternuent, toussent; peut se dessécher et s'étendre sur la poussière sur des distances considérables. Dans les voies respiratoires d'une personne en bonne santé, l'infection pénètre plus souvent par des gouttelettes ou de la poussière en suspension dans l'air. L'alimentation (par l'utilisation de produits contaminés), le contact (en utilisant des articles d'hygiène courants et des ustensiles) et la voie transplacentaire (intra-utérine) jouent un rôle moins important dans l'infection. La cause de la tuberculose pulmonaire secondaire est la réactivation d’une infection ou d’une réinfection précédemment transférée.

Cependant, le MBT dans le corps ne conduit pas toujours à la maladie. Les facteurs qui sont le plus souvent responsables de l'apparition de la tuberculose pulmonaire sont les suivants: conditions sociales défavorables, tabagisme, malnutrition, immunosuppression (infection par le VIH, prise de glucocorticoïdes, état après transplantation d'organe), silicose, diabète, insuffisance rénale chronique, cancer, etc. Les migrants, les prisonniers, les personnes souffrant de toxicomanie et d'alcool sont à risque de développer une tuberculose pulmonaire. La virulence de l'infection et la durée du contact avec une personne malade sont également importantes.

Avec une diminution des facteurs de protection locaux et généraux, les mycobactéries pénètrent sans entrave dans les bronchioles, puis dans les alvéoles, provoquant une inflammation spécifique sous la forme de tubercules tuberculeux individuels ou multiples ou de foyers de nécrose fromagère. Au cours de cette période, il y a eu une réaction positive au test tuberculin-bend. Les manifestations cliniques de la tuberculose pulmonaire à ce stade restent souvent méconnues. Les petits foyers peuvent se dissoudre d'eux-mêmes, se cicatriser ou se calcifier, mais leur présence persiste longtemps.

Le «réveil» de l'infection dans les anciens foyers tuberculeux survient lors d'une collision avec une surinfection exogène ou sous l'influence de facteurs endogènes et exogènes défavorables. La tuberculose pulmonaire secondaire peut être exsudative ou productive. Dans le premier cas, une inflammation périfocale se développe autour du foyer initial; à l'avenir, les infiltrés peuvent subir une désintégration, une fusion avec rejet des masses caséeuses et la formation de cavités. Avec les formes productives de processus tuberculeux dans les poumons, le tissu conjonctif se développe, ce qui conduit à une fibrose pulmonaire, à une déformation bronchique, à la formation d'une bronchectasie.

Classification de la tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire primitive est la première infiltration développée de tissu pulmonaire chez des individus sans immunité spécifique. Diagnostiqué principalement dans l'enfance et l'adolescence; moins fréquente chez les personnes âgées et qui présentaient auparavant une infection primaire se terminant par une guérison complète. La tuberculose pulmonaire primitive peut prendre la forme d'un complexe de tuberculose primitive (PTC), d'une tuberculose ganglionnaire intrathoracique (VLHU) ou d'une tuberculose chronique.

La tuberculose pulmonaire secondaire se développe lors de contacts répétés avec le bureau ou à la suite de la réactivation de l'infection dans le foyer principal. Les principales formes cliniques de tuberculose secondaire sont les suivantes: tuberculose focale, infiltrante, disséminée, caverneuse (fibreuse caverneuse), cirrhotique et tuberculome.

Distinguer séparément la tuberculose cognitive (tuberculose, se développant sur le fond de la pneumoconiose), la tuberculose des voies respiratoires supérieures, la trachée, les bronches; pleurésie tuberculeuse. Lorsque le MBT est rejeté dans l'environnement avec des expectorations, ils parlent de forme ouverte (VC +) de tuberculose pulmonaire; en l'absence d'excrétion de bacille, sous forme fermée (VC–). Il est également possible une excrétion bacillaire périodique (VK ±).

L'évolution de la tuberculose pulmonaire est caractérisée par des phases successives de développement interchangeables: 1) infiltrante, 2) désintégration et ensemencement, 3) résorption du foyer 4) compaction et calcification.

Formes cliniques de tuberculose pulmonaire

Complexe de tuberculose primaire

Le complexe de tuberculose primaire combine les signes d’une inflammation spécifique dans les poumons et d’une bronchoadénite régionale. Il peut être asymptomatique ou sous le couvert du rhume, de sorte qu'un dépistage de masse chez les enfants (test de Mantoux) et les adultes (fluorographie prophylactique) contribue au dépistage de la tuberculose pulmonaire primitive.

Plus souvent, il y a un subaiguë: le patient est inquiet de la toux sèche, subfebrile, fatigue, transpiration. Avec des manifestations aiguës, la clinique ressemble à une pneumonie non spécifique (forte fièvre, toux, douleur thoracique, essoufflement). À la suite du traitement, il se produit une résorption ou une calcification de la PTK (foyer Gon). Dans les cas défavorables, il peut être compliqué par une pneumonie caséeuse, la formation de cavités, une pleurésie tuberculeuse, une tuberculose miliaire, une dissémination de mycobactéries entraînant des lésions des reins, des os et des méninges.

Tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques

Dans la tuberculose VLHU, les symptômes sont causés par la compression des gros bronches et des organes médiastinaux avec ganglions lymphatiques hypertrophiés. Cette forme est caractérisée par une toux sèche (coqueluche, bitonale), une augmentation des ganglions cervicaux et axillaires. Les jeunes enfants ont souvent du mal à respirer - un stridor expiratoire. La température est basse, des "bougies" fébriles peuvent se produire.

L'anorexie, la perte de poids, la fatigue, la peau pâle et les cernes sous les yeux sont des signes d'intoxication tuberculeuse. Une congestion veineuse dans la cavité thoracique peut indiquer une expansion du réseau veineux sur la peau du thorax. Cette forme est souvent compliquée par une tuberculose bronchique, une atélectasie segmentaire ou lobaire des poumons, une pneumonie chronique, une pleurésie exsudative. Lorsque des masses caséeuses se détachent des ganglions lymphatiques, des foyers pulmonaires de tuberculose peuvent se former des ganglions lymphatiques à travers la paroi des bronches.

Tuberculose pulmonaire focale

Le tableau clinique de la tuberculose focale est peu symptomatique. La toux est absente ou survient rarement, parfois accompagnée par la libération de crachats maigres, une douleur dans le côté. Dans de rares cas, une hémoptysie est notée. Le plus souvent, les patients sont attentifs aux symptômes d'intoxication: état sous-fébrile instable, malaise, apathie, diminution des performances. En fonction de la durée du processus tuberculeux, il existe une tuberculose pulmonaire focale fraîche et chronique.

L'évolution de la tuberculose pulmonaire focale est relativement bénigne. Chez les patients présentant une réactivité immunitaire altérée, la maladie peut évoluer vers des formes destructives de tuberculose pulmonaire.

Tuberculose pulmonaire infiltrante

Le tableau clinique de la tuberculose pulmonaire infiltrante dépend de l'ampleur de l'infiltration et peut aller de symptômes bénins à une fièvre aiguë ressemblant à la grippe ou à la pneumonie. Dans ce dernier cas, on observe une température corporelle élevée, des frissons, des sueurs nocturnes et une faiblesse générale. Du côté du système respiratoire, on s'inquiète de la toux avec des expectorations et des traînées de sang.

Dans le processus inflammatoire avec la forme infiltrante de la tuberculose pulmonaire, la plèvre est souvent impliquée, ce qui provoque l'apparition de douleurs latérales, un épanchement pleural, le retard de la moitié de la poitrine touchée pendant la respiration. Les complications de la tuberculose pulmonaire infiltrante peuvent être une pneumonie caséeuse, une atélectasie du poumon, une hémorragie pulmonaire, etc.

Tuberculose pulmonaire disséminée

Il peut se manifester sous forme aiguë (miliaire), subaiguë et chronique. La forme typhoïde de la tuberculose miliaire des poumons est caractérisée par une prédominance du syndrome d'intoxication sur les symptômes broncho-pulmonaires. Elle commence avec une élévation de la température jusqu'à 39–40 ° C, des maux de tête, des troubles dyspeptiques, une faiblesse grave et une tachycardie. Avec l'augmentation de la toxicité peut se produire altération de la conscience, le délire.

Dans la forme pulmonaire de tuberculose miliaire pulmonaire, les troubles respiratoires sont plus prononcés dès le début, notamment toux sèche, essoufflement et cyanose. Dans les cas graves, une insuffisance cardiopulmonaire aiguë se développe. Forme méningée correspondent aux symptômes de dommages aux méninges.

L'évolution subaiguë de la tuberculose pulmonaire disséminée s'accompagne d'une faiblesse modérée, d'une perte d'efficacité, d'une perte d'appétit et d'une perte de poids. Il y a parfois des élévations de température. Toux productive, ne dérange pas beaucoup le patient. Parfois, le premier signe d'une maladie est un saignement pulmonaire.

La tuberculose pulmonaire disséminée chronique en l'absence d'exacerbation est asymptomatique. Au cours de l'éclosion, le tableau clinique est proche de la forme subaiguë. La tuberculose pulmonaire disséminée est dangereuse dans le développement de la tuberculose extrapulmonaire, pneumothorax spontané, hémorragie pulmonaire grave, amylose des organes internes.

Tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse caverneuse

Le processus tuberculeux caverneux est vallonné. Dans la phase de désintégration, les symptômes d'intoxication et l'hyperthermie augmentent, la toux augmente et les expectorations augmentent, une hémoptysie se produit. Se joint souvent à la tuberculose bronchique et à la bronchite non spécifique.

La tuberculose pulmonaire caverneuse fibreuse est caractérisée par la formation de cavités avec une couche fibreuse prononcée et par des modifications fibreuses du tissu pulmonaire autour de la cavité. Cela prend beaucoup de temps, avec des exacerbations périodiques des symptômes infectieux généraux. Avec des épidémies fréquentes développent une insuffisance respiratoire II-III degré.

Les complications associées à la destruction du tissu pulmonaire sont une hémorragie pulmonaire abondante, une fistule broncho-pleurale, une pleurésie purulente. La progression de la tuberculose pulmonaire caverneuse est accompagnée de troubles endocriniens, de cachexie, d'amylose rénale, de méningite tuberculeuse, d'insuffisance cardiopulmonaire - dans ce cas, le pronostic devient défavorable.

Tuberculose pulmonaire cirrhotique

C'est le résultat de diverses formes de tuberculose pulmonaire avec involution incomplète d'un processus spécifique et développement de modifications fibro-sclérotiques à sa place. Lors de pneumocirrose, les bronches sont déformées, la taille du poumon est fortement réduite, la plèvre est épaissie et souvent calcifiée.

Les modifications survenant dans la tuberculose pulmonaire cirrhotique sont à l’origine des principaux symptômes: essoufflement grave, douleur à la poitrine, douleur à la poitrine, toux avec expectoration purulente, hémoptysie. À l'exacerbation, les signes d'intoxication par la tuberculose et l'excrétion de bacilles vont se rejoindre. Un signe externe caractéristique de la pneumocirrhose est l’aplatissement de la poitrine du côté affecté, le rétrécissement et la rétraction des espaces intercostaux. Avec le cours progressif, le coeur pulmonaire se développe graduellement. Les changements cirrhotiques dans les poumons sont irréversibles.

Tuberculome pulmonaire

C'est un nid caséeux encapsulé, formé à la fin d'un processus infiltrant, focal ou disséminé. Si les symptômes ne sont pas stabilisés, la formation est détectée accidentellement par radiographie des poumons. Dans le cas de tuberculome pulmonaire progressif, l'intoxication augmente, un état sous-fébrile apparaît, des douleurs thoraciques, une toux avec expectorations, éventuellement une hémoptysie. Avec la rupture du foyer, le tuberculome peut se transformer en tuberculose pulmonaire caverneuse ou fibro-caverneuse. Un cours de tuberculome en régression est moins courant.

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

Le diagnostic de l'une ou l'autre forme de tuberculose pulmonaire est posé par le spécialiste de la tuberculose sur la base d'une combinaison de données cliniques, radiologiques, de laboratoire et immunologiques. Pour la reconnaissance de la tuberculose secondaire, la prise d’historique détaillée est d’une grande importance.

La radiographie des poumons est une procédure de diagnostic obligatoire qui permet d'identifier la nature des modifications du tissu pulmonaire (infiltrant, focal, caverneux, disséminé, etc.), de déterminer la localisation et la prévalence du processus pathologique. La détection de foyers calcifiés indique un processus de tuberculose déjà transféré et nécessite une clarification des données à l'aide d'un scanner ou d'une IRM des poumons. Parfois, pour confirmer la tuberculose pulmonaire, il est nécessaire de recourir à un traitement expérimental avec des médicaments antituberculeux avec une évaluation de la dynamique de la radiographie.

La détection du MBT est obtenue par un examen répété des expectorations (y compris par PCR), de l'eau de lavage des bronches et de l'exsudat pleural. Mais le simple fait que les bacilles ne soient pas excrétés n'est pas une raison pour exclure la tuberculose pulmonaire. Les tests pour Pirke et Mantu sont des méthodes de diagnostic à la tuberculine, mais ces méthodes elles-mêmes peuvent donner de faux résultats.

Selon les résultats du diagnostic, la tuberculose pulmonaire se distingue de la pneumonie, de la sarcoïdose pulmonaire, du cancer périphérique du poumon, des tumeurs bénignes et métastatiques, de la pneumomycose, des kystes pulmonaires, de l'abcès, de la silicose, du développement anormal des poumons et des vaisseaux sanguins. Des méthodes de diagnostic supplémentaires peuvent inclure une bronchoscopie, une ponction pleurale, une biopsie pulmonaire.

Traitement et prévention de la tuberculose pulmonaire

Dans la pratique de la tuberculose, une approche intégrée du traitement de la tuberculose pulmonaire a été mise au point, comprenant la pharmacothérapie et, si nécessaire, des interventions chirurgicales et des mesures de réadaptation. Le traitement est effectué par étapes: d'abord à l'hôpital, puis dans des sanatoriums et enfin en consultation externe.

Les moments de régime nécessitent l'organisation d'une nutrition thérapeutique, d'une paix physique et émotionnelle. Le rôle principal est attribué à une chimiothérapie spécifique à l'aide de médicaments à activité antituberculeuse. Pour le traitement de diverses formes de tuberculose pulmonaire, des schémas à 3, 4 et 5 composants ont été développés et appliqués (en fonction du nombre de médicaments utilisés). Les médicaments tuberculostatiques de première intention (obligatoires) incluent l’isoniazide et ses dérivés, pyrazinamide, streptomycine, rifampicine, éthambutol; les aminoglycosides, les fluoroquinolones, la cyclosérine, l'éthionamide, etc. servent d'agents de deuxième intention (supplémentaires).Les méthodes d'administration des médicaments sont différentes: orale, intramusculaire, intraveineuse, endobronchique, intrapleurale, inhalatrice. Les cours de traitement antituberculeux durent longtemps (en moyenne 1 an ou plus).

La thérapie pathogénique pour la tuberculose pulmonaire comprend les anti-inflammatoires, les vitamines, les hépatoprotecteurs, la thérapie par perfusion, etc. En cas de résistance aux médicaments, d'intolérance aux médicaments antituberculeux et d'hémorragies pulmonaires, on utilise la thérapie d'effondrement. Avec les indications appropriées (formes destructrices de tuberculose pulmonaire, d'empyème, de cirrhose et de nombreuses autres), diverses interventions chirurgicales sont utilisées: cavernotomie, thoracoplastie, pleurectomie et résection pulmonaire.

La prévention de la tuberculose pulmonaire est un problème social majeur et une priorité publique. La première étape sur cette voie est la vaccination obligatoire des nouveau-nés, des enfants et des adolescents. Pour le dépistage de masse dans les établissements préscolaires et scolaires, des échantillons intracutanés de tuberculine de Mantoux sont utilisés. Le dépistage de la population adulte est effectué par fluorographie prophylactique.

Tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire (obsolète. Phthisis [1]) est une manifestation locale d’une maladie infectieuse courante due à l’infection de Mycobacterium tuberculosis. Les dommages aux poumons se manifestent sous différentes formes, en fonction des propriétés de l'agent pathogène, de l'état immunobiologique du corps, des voies de l'infection et d'autres facteurs.

La tuberculose pulmonaire peut être primaire et secondaire. La tuberculose pulmonaire primitive se développe après la primo-infection (généralement à un âge précoce). Au cours de cette période, il existe une tendance aux réactions hyperergiques, à l'apparition de modifications paraspécifiques, à la propagation lymphogène et hématogène du processus avec des lésions fréquentes des ganglions lymphatiques, de la plèvre et à l'apparition de modifications de la tuberculose dans divers organes. Dans la très grande majorité des cas, le corps humain fait face à la tuberculose primitive sans traitement spécial. Après cela, cependant, il reste des traces de la maladie transférée - une pétrification, dans laquelle reste une mycobactérie viable.

La tuberculose secondaire se développe généralement à la suite d'une exacerbation des foyers primaires. Mais parfois, cela peut être une conséquence d'une infection secondaire après la guérison d'une tuberculose primitive, l'immunité dans la tuberculose étant instable. La dissémination lympho-bronchique est caractéristique de la tuberculose secondaire.

La tuberculose pulmonaire peut prendre différentes formes [2]:

Selon le degré de prévalence de la tuberculose pulmonaire, il existe:

Tuberculose Miliaire Aiguë

Cette forme peut se développer à la fois pendant la primo-infection et pendant la phase secondaire. Il s’agit d’une petite généralisation hématogène focalisée de la tuberculose à la suite de la percée de l’infection du foyer jusqu’à la circulation sanguine [3].

Tuberculose pulmonaire disséminée hématogène

Cette forme peut se développer à la fois pendant la primo-infection et pendant la phase secondaire. Elle se caractérise par l'apparition de foyers tuberculeux le long des branches vasculaires, généralement situés symétriquement dans les deux poumons.

Tuberculose pulmonaire focale

C'est généralement secondaire. Elle se caractérise par la présence de groupes de foyers dont la taille varie de quelques millimètres à un centimètre, le plus souvent dans un poumon.

Tuberculose pulmonaire pneumonique infiltrante

Cette forme est une exacerbation des changements focaux dans la tuberculose secondaire.

Tuberculome pulmonaire

Le tuberculose (tubercule latin - tubercule, -ωμα de tumorγκωμα - tumeur) ou caséome du poumon est une forme particulière de tuberculose pulmonaire ressemblant à une tumeur sur une radiographie, d'où son nom.

Forme sévère de tuberculose, peut se développer à la fois dans la primo-infection et dans la tuberculose secondaire. Il se caractérise par une nécrose caséeuse rapide des zones confluentes d'une pneumonie spécifique avec une tendance à la fusion et à la formation de cavités.

Tuberculose pulmonaire caverneuse

Il se développe dans les cas où la progression d'autres formes (complexe primaire, focale, infiltrante, tuberculose disséminée hématogène) conduit à la formation d'une cavité, c'est-à-dire une cavité stable pour la dégradation du tissu pulmonaire.

Tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse

La "tuberculose pulmonaire" est la dernière étape du développement progressif d'autres formes de tuberculose pulmonaire. Elle se caractérise par la présence d'une cavité ou de cavités avec une capsule fibreuse prononcée, de modifications fibreuses du tissu pulmonaire et de la présence de métastases bronchiques polymorphes de diverses prescriptions.

Pleurésie tuberculeuse

La pleurésie tuberculeuse est divisée en sec et exsudatif. De par la nature de l'épanchement pleural, la pleurésie exsudative peut être séreuse et purulente.

La pleurésie est généralement une complication de la tuberculose pulmonaire. La transition du processus tuberculeux vers la plèvre est possible par contact, lymphogène et hématogène [3].

Tuberculose cirrhotique

Destruction de l'étiologie de la tuberculose pulmonaire. C'est la dernière étape de la tuberculose pulmonaire. Un poumon rompu est un processus cirrhotique ou cirrhotique caverneux résultant d'une hyperventilation pulmonaire associée à des modifications inflammatoires tuberculeuses ou non tuberculeuses ou à la suite de lésions pulmonaires totales avec tuberculose avec fibrose secondaire.

Autres formes

La tuberculose pleurale, la tuberculose laryngée, la trachée sont rares.

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

Généralement, le diagnostic de tuberculose pulmonaire est basé sur l'analyse des expectorations. Les inconvénients de cette méthode incluent la difficulté de recueillir une quantité suffisante de matériel, la difficulté d'identifier les mycobactéries en raison de l'épaisseur du mucus. De plus, le patient doit tousser lors de la collecte des expectorations, ce qui augmente le risque pour le personnel de santé. Ces lacunes ont permis de surmonter une méthode simple et efficace pour le diagnostic des formes pulmonaires de tuberculose à base de matériel de frottis buccal. La méthode repose sur le fait que l'ADN des mycobactéries peut être capturé par les cellules épithéliales de la cavité buccale, puis détecté à l'aide de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) dans des frottis prélevés dans la cavité buccale [4] [5] [6].

La tuberculose

Tuberculose (du latin tuberculum - tubercule, anglaise Tuberculosis, grec. Φυματίωση) - une maladie infectieuse des êtres humains et des animaux (généralement des bovins, des porcs, des poulets) provoquée par plusieurs types de mycobactéries (Mycobacterium genus) (genre ancien, surnommé - tige de Koch) résistantes aux acides.

Le nom obsolète de tuberculose pulmonaire est consommation. Pour une personne, la maladie est socialement dépendante. Jusqu'au 20ème siècle, la tuberculose était pratiquement incurable.

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Contexte historique Modifier

Bien avant la découverte de la nature des maladies infectieuses, il était supposé que la tuberculose était une maladie contagieuse. Dans le code babylonien, Hammurabi a été consacré par le droit de divorcer d’une femme malade, qui présentait des symptômes de tuberculose pulmonaire. En Inde, au Portugal et à Venise, des lois imposaient de signaler tous les incidents de ce type.

En 1819, René Laennec a proposé une méthode d'auscultation des poumons; Cela revêtait une grande importance pour la mise au point de méthodes de diagnostic de la tuberculose.

Au milieu du XIXème siècle. Le médecin de la marine française, B. Vilmen, a observé la propagation de la tuberculose sur un navire d'un marin malade. Afin de prouver la nature infectieuse de Wilman, il a recueilli les expectorations des patients et les a trempés dans une litière de cochons d'Inde. Les oreillons ont contracté la tuberculose et en sont morts. Wilman a conclu que la tuberculose est une maladie contagieuse («virulente»). Le pathologiste J. Konheim a également confirmé la nature infectieuse de la tuberculose en 1879. Il a placé des morceaux d'organes de patients atteints de tuberculose dans la chambre antérieure de l'oeil du lapin et a observé la formation de tubercules tuberculeux.

En 1852, N.I.Pirogov découvrit des cellules géantes dans un tubercule tuberculeux.

En Allemagne, en 1882, Robert Koch, après 17 ans de travail en laboratoire, découvrit l'agent responsable de la tuberculose, appelé bacille de Koch. Il a trouvé l'agent pathogène lors de l'examen microscopique des expectorations d'un patient tuberculeux après avoir coloré le médicament avec de la vésuvine et du bleu de méthylène. Par la suite, il isola une culture pure de l'agent pathogène et provoqua la tuberculose chez des animaux de laboratoire. Actuellement, les médecins spécialisés dans la tuberculose utilisent le terme MBT (Mycobacterium tuberculosis).

En 1882, le médecin italien K. Forlani a proposé une méthode de traitement de la tuberculose par pneumothorax artificiel. En Russie, cette méthode a été utilisée pour la première fois par A.N. Rubel en 1910.

En 1882–1884, F. Zil et F. Nelson ont proposé une méthode efficace pour la coloration de Mycobacterium tuberculosis résistant aux acides.

En 1887, le premier dispensaire pour la tuberculose a été ouvert à Edimbourg.

En 1890, Koch reçut pour la première fois de la tuberculine, qu'il décrit comme "un extrait eau-glycérine de cultures de tuberculose". À des fins de diagnostic, Koch a suggéré un test sous-cutané avec l'introduction de la tuberculine. Lors du congrès des médecins à Berlin, Koch a fait état de l’effet préventif et même thérapeutique de la tuberculine, testé lors d’expériences sur des cobayes et appliqué à lui-même et à son collègue (qui est devenu plus tard sa femme). Un an plus tard, une conclusion officielle a été faite à Berlin sur la grande efficacité de la tuberculine dans le diagnostic, mais les propriétés thérapeutiques de la tuberculine ont été décrites comme contradictoires.

En 1895, V. Roentgen découvrit les rayons X. Cette découverte a par la suite joué un rôle important dans le développement du diagnostic de la tuberculose.

En 1902, la première conférence internationale sur la tuberculose s'est tenue à Berlin.

En 1904, A.I.Abrikosov publia des travaux dans lesquels il décrivit une image des principaux changements dans les poumons au cours des premières manifestations de la tuberculose chez l'adulte (le foyer Abrikosov).

En 1907, un pédiatre autrichien et K. Pirke proposent un test cutané à la tuberculine pour identifier les personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis et introduisent le concept d'allergie.

En 1910, S. Manto et F. Mendel ont proposé une méthode d'administration de tuberculine par voie intradermique, qui s'est révélée plus sensible au point de vue diagnostique que cutané.

En 1912, le pathologiste tchèque A. Gon a décrit le foyer tuberculeux primaire calcifié (foyer de Gon).

En 1919, le microbiologiste français A. Calmette et le vétérinaire K.Geren ont créé une souche vaccinale de Mycobacterium tuberculosis destinée à la vaccination antituberculeuse. La souche a été nommée "Bacillus Calmette-Guérin (BCG - Bacilles Calmette - Guérin)". Pour la première fois, le vaccin BCG a été introduit chez un nouveau-né en 1921.

En 1925, Calmette remit au professeur LA Tarasevich une souche de vaccin BCG, baptisée BCG-1. Après trois ans d’études expérimentales et cliniques, il a été constaté que le vaccin était inoffensif. La mortalité par tuberculose chez les enfants vaccinés dans l'environnement de porteurs de bactéries était inférieure à celle chez les enfants non vaccinés. En 1928, il fut recommandé de vacciner le BCG des nouveau-nés provenant de foyers d'infection tuberculeuse. Depuis 1935, la vaccination a commencé à être pratiquée à grande échelle non seulement dans les villes mais aussi dans les zones rurales. Au milieu des années 50, la vaccination des nouveau-nés est devenue obligatoire. Jusqu'en 1962, le nouveau-né était principalement vacciné par voie orale et, à partir de 1962, une méthode d'administration du vaccin par voie intradermique plus efficace commençait à être utilisée pour la vaccination et la revaccination. En 1985, pour la vaccination des nouveau-nés avec une période postnatale chargée, le vaccin BCG-M a été proposé, ce qui permet de réduire la charge antigénique des personnes vaccinées.

À partir du milieu des années 1930, l'ablation chirurgicale de la partie de la tuberculose touchée par les poumons a commencé.

En 1943, Z. Vaksman, ainsi que Shatsu et Bouzy, ont reçu de la streptomycine, le premier médicament antimicrobien à avoir un effet bactériostatique sur Mycobacterium tuberculosis.

Depuis 1954, des préparations d'acide para-aminosalicylique (PAS), de tibon et d'acide isonicotinique (isoniazide, phtivazide, salyuzide, méthazide) ont été utilisées en phthisiologie.

Au début des années 1970, la rifampicine et l’éthambutol ont commencé à être utilisés.

À la fin du XXe siècle, la gamme de médicaments utilisés en phthisiologie s’est considérablement élargie.

L'agent en cause est Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Les agents responsables de la tuberculose sont des bactéries résistantes aux acides (genre Mycobacterium). Au total, 74 espèces de ces mycobactéries sont connues. Ils sont répandus dans le sol, l’eau et chez les humains. Cependant, la tuberculose chez l'homme est causée par Mycobacterium tuberculosis (espèce humaine), Mycobacterium bovis (espèce haussière) et Mycobacterium africanum (espèce intermédiaire). Le principal trait spécifique de Mycobacterium tuberculosis (MBT) est son pouvoir pathogène, qui se manifeste par une virulence. La virulence peut varier considérablement en fonction des facteurs environnementaux et se manifester de différentes manières en fonction de l'état du microorganisme soumis à une agression bactérienne.

La tuberculose chez l'homme se produit le plus souvent lorsqu'elle est infectée par un agent pathogène humain. L'allocation de MBT est notée principalement en zones rurales.

Forme - bâtonnet légèrement incurvé ou droit 1-10 microns × 0,2-0,6 microns. Les extrémités sont légèrement arrondies. Ils sont généralement longs et minces, mais les agents responsables du type taureau sont plus épais et plus courts.

Les MBT sont fixes, ne forment pas de microspores ni de capsules.

Dans la cellule bactérienne différencie:

microcapsule - une paroi de 3-4 couches de 200-250 nm d'épaisseur, fermement connectée à la paroi cellulaire, constituée de polysaccharides, protégeant la mycobactérie du milieu extérieur, ne possédant pas de propriétés antigéniques, mais présentant une activité sérologique;
paroi cellulaire - limite les mycobactéries de l'extérieur, assure la stabilité de la taille et de la forme des cellules, la protection mécanique, osmotique et chimique, inclut des facteurs de virulence - les lipides, dont la fraction phosphatide lie la virulence des mycobactéries.
cytoplasme bactérien homogène;
membrane cytoplasmique - comprend les complexes de lipoprotéines, les systèmes enzymatiques, forme un système membranaire intracytoplasmique (mésosome);
substance nucléaire - comprend les chromosomes et les plasmides

Les protéines (tuberculoprotéines) sont les principaux porteurs des propriétés antigéniques du bureau et montrent une spécificité dans les réactions d'hypersensibilité de type retardé. La tuberculine fait partie de ces protéines. La détection des anticorps dans le sérum des patients tuberculeux est associée aux polysaccharides. Les fractions lipidiques contribuent à la résistance des mycobactéries aux acides et aux alcalis.

Mycobacterium tuberculosis - bactéries aérobies, Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum - aérophiles.

L’Office ne sécrète pas d’endotoxines et d’endotoxines. Il n’ya donc aucun symptôme clinique lorsqu’ils sont infectés. À mesure que le MBT se multiplie et que les tissus deviennent plus sensibles à la tuberculoprotéine, les premiers signes d'infection apparaissent (une réaction positive à la tuberculine).

Office multiplier par simple division en deux cellules. Le cycle de division - 14-18 heures. Parfois, la reproduction se produit par bourgeonnement, rarement ramifié.

L'Office est très résistant aux facteurs environnementaux. En dehors du corps, ils conservent leur viabilité pendant plusieurs jours, dans l’eau jusqu’à 5 mois. Mais la lumière directe du soleil tue le bureau pendant une heure et demie et les rayons ultraviolets en 2-3 minutes. L'eau bouillante provoque la mort du bureau dans une expectoration humide après 5 minutes, dans le sec - après 25 minutes. Les désinfectants contenant du chlore détruisent le MBT dans les 5 heures.

Le MBT absorbé par les macrophages au cours du processus de phagocytose conserve sa viabilité pendant longtemps et peut provoquer une maladie après plusieurs années d’existence asymptomatique.

Le MBT peut former des formes L avec un taux métabolique et une virulence réduits. Les formes L peuvent persister (persister) longtemps dans l'organisme et induire (induire) une immunité contre la tuberculose.

L'Office peut exister sous forme de très petites formes filtrables isolées chez des patients prenant des médicaments antituberculeux depuis longtemps.

Pathogenèse et anatomie pathologique Modifier

Dans les organes touchés par la tuberculose (poumons, ganglions lymphatiques, peau, os, reins, intestins, etc.) se développe une inflammation tuberculeuse «froide» spécifique, de nature essentiellement granulomateuse et conduisant à la formation de tubercules multiples avec tendance à la désintégration - le tubercule.

Infection primaire à Mycobacterium Tuberculose et évolution cachée de l'infection à Tuberculose Modifier

L’infection humaine primaire du bureau se produit généralement par voie aérienne. Les autres voies d'entrée - alimentaire, de contact et transplacentaire - sont beaucoup moins courantes.

Le système respiratoire est protégé de la pénétration des mycobactéries par la clairance mucociliaire (sécrétion de mucus par les cellules du gobelet des voies respiratoires, qui colle les mycobactéries admises, et élimination ultérieure des mycobactéries par des oscillations en forme de vagues de l'épithélium cilié). La violation de la clairance mucociliaire par les objets tranchants et l'inflammation chronique des voies respiratoires supérieures, de la trachée et des grandes bronches, ainsi que sous l'influence de substances toxiques, permettent l'entrée de mycobactéries dans les bronchioles et les alvéoles, après quoi la probabilité d'infection et de tuberculose est considérablement accrue.

La possibilité d'infection par le tube digestif est due à l'état de la paroi intestinale et à sa fonction d'absorption.

Les agents responsables de la tuberculose ne sécrètent aucune exotoxine susceptible de stimuler la phagocytose. Les possibilités de phagocytose des mycobactéries à ce stade sont limitées, de sorte que la présence d'une petite quantité de l'agent pathogène dans les tissus n'apparaît pas immédiatement. Les mycobactéries sont en dehors des cellules et se multiplient lentement. Les tissus conservent une structure normale pendant un certain temps. Cette condition est appelée "microbisme latent". Indépendamment de la localisation initiale dans le courant, la lymphe entre dans les ganglions lymphatiques régionaux, après quoi le lymphogène se propage à travers le corps - une mycobactériémie primaire (obligatoire) se produit. Les mycobactéries sont retenues dans les organes dotés du lit microcirculatoire le plus développé (poumons, ganglions lymphatiques, couche corticale des reins, épiphyses et métaphyse des os tubulaires, départements ampullo-abdominaux des trompes de Fallope, tractus uvéal de l'œil). À mesure que l'agent pathogène continue à se multiplier et que l'immunité ne s'est pas encore formée, la population de l'agent pathogène augmente considérablement.

Cependant, la phagocytose commence au site d'un grand nombre de mycobactéries. Au début, les agents pathogènes commencent à phager et détruisent les leucocytes polynucléaires, mais sans succès - ils meurent tous après avoir été en contact avec le bureau en raison d'un faible potentiel bactéricide.

Ensuite, les macrophages sont connectés à la phagocytose MBT. Cependant, le MBT synthétise des protons, des sulfates et des facteurs de virulence (facteurs du cordon) positifs pour l'ATP, entraînant une perturbation de la fonction des lysosomes des macrophages. La formation de phagolysosomes devient impossible et, par conséquent, les enzymes macrophages lysosomales ne peuvent affecter les mycobactéries absorbées. Les MBT sont localisés à l'intérieur des cellules, continuent de croître, se multiplient et endommagent de plus en plus la cellule hôte. Le macrophage meurt peu à peu et les mycobactéries rentrent dans l’espace extracellulaire. Ce processus s'appelle "phagocytose incomplète".

Immunité cellulaire acquise Modifier

La base de l'immunité cellulaire acquise est l'interaction efficace des macrophages et des lymphocytes. Le contact des macrophages avec les T-helpers (CD4 +) et les T-suppresseurs (CD8 +) revêt une importance particulière. Les macrophages ayant absorbé la MBT expriment des antigènes mycobactériens (sous forme de peptides) à leur surface et libèrent de l'interleukine-1 (IL-1) dans l'espace intercellulaire, ce qui active les lymphocytes T (CD4 +). À leur tour, les cellules T auxiliaires (CD4 +) interagissent avec les macrophages et perçoivent des informations sur la structure génétique de l'agent pathogène. Les lymphocytes T sensibilisés (CD4 + et CD8 +) sécrètent des hémataxines, du gamma-interféron et de l'interleukine-2 (IL-2), qui activent la migration des macrophages vers la localisation de la MBT, augmentent l'activité bactéricide enzymatique et globale des macrophages. Les macrophages activés produisent intensément des espèces d'oxygène réactif et du peroxyde d'hydrogène. C'est ce qu'on appelle l'explosion d'oxygène; il agit sur l'agent pathogène de la tuberculose phagocytée. En cas d’exposition simultanée à la L-arginine et au facteur de nécrose tumorale alpha, il se forme de l’oxyde nitrique NO, qui a également un effet antimicrobien. À la suite de tous ces processus, l’effet destructeur du MBT sur les phagolysosomes s’affaiblit et les bactéries sont détruites par les enzymes lysosomales. Avec une réponse immunitaire adéquate, chaque génération ultérieure de macrophages devient de plus en plus immunocompétente. Les médiateurs sécrétés par les macrophages activent également les lymphocytes B responsables de la synthèse des immunoglobulines, mais leur accumulation dans le sang n'affecte pas la résistance de l'organisme au MBT. Cependant, la production d'anticorps opsonants par les lymphocytes B, qui enveloppent les mycobactéries et favorisent leur collage, est utile pour poursuivre la phagocytose.

Une augmentation de l'activité enzymatique des macrophages et la libération de divers médiateurs par ceux-ci peuvent conduire à l'apparition de cellules d'hypersensibilité de type retardée (PCHRT) aux antigènes de la MBT. Les macrophages sont transformés en cellules épithélioïdes géantes de Pirogov-Langhans qui interviennent dans la limitation de la zone inflammatoire. Un granulome tuberculeux productif exsudatif et productif se forme, ce qui indique une bonne réponse immunitaire à l'infection et à la capacité de l'organisme à localiser l'agression mycobactérienne. Au plus fort de la réaction granulomateuse dans le granulome, on trouve les lymphocytes T (prédominants), les lymphocytes B, les macrophages (effectuer une phagocytose, effectuer des fonctions effectrices et effectrices); les macrophages sont progressivement transformés en cellules épithélioïdes (une pinocytose est réalisée et des enzymes hydrolytiques sont synthétisées). Au centre du granulome, une petite zone de nécrose caséeuse peut apparaître, formée des corps de macrophages tués au contact du bureau.

La réaction du PCVT apparaît 2-3 semaines après l'infection et une immunité cellulaire assez prononcée se forme après 8 semaines. Après cela, la reproduction des mycobactéries ralentit, leur nombre total diminue, la réaction inflammatoire spécifique disparaît. Mais l'élimination complète de l'agent pathogène du foyer de l'inflammation ne se produit pas. Les MBT restants sont localisés au niveau intracellulaire (formes L) et empêchent la formation de phagolysosomes. Ils ne sont donc pas disponibles pour les enzymes lysosomales. Une telle immunité antituberculeuse est appelée non stérile. Les MBT restants supportent la population de lymphocytes T sensibilisés et fournissent un niveau d'activité immunologique adéquat. De cette manière, une personne peut conserver un MBT dans son corps pendant une longue période, voire toute sa vie. Lorsque l'immunité est affaiblie, il existe un risque d'activation de la population de MBT préservée et de la maladie de la tuberculose.

L'immunité acquise contre la MBT est réduite en cas de SIDA, de diabète sucré, d'ulcère gastroduodénal, d'abus d'alcool et d'utilisation prolongée de médicaments, ainsi que pendant les jeûnes, les situations stressantes, la grossesse, le traitement avec des hormones ou des immunosuppresseurs.

En général, le risque de développer une tuberculose chez une personne nouvellement infectée est d’environ 8% au cours des deux premières années suivant l’infection et diminue progressivement les années suivantes.

L'émergence d'une tuberculose cliniquement significative Modifier

En cas d'activation insuffisante des macrophages, la phagocytose est inefficace, la multiplication de la MBT n'est pas contrôlée et se produit donc de manière exponentielle. Les cellules phagocytaires ne font pas face au volume de travail et meurent en masse. Dans le même temps, un grand nombre de médiateurs et d'enzymes protéolytiques qui endommagent les tissus adjacents entrent dans l'espace extracellulaire. Une sorte de «liquéfaction» des tissus se produit, un milieu nutritif spécial est formé, qui favorise la croissance et la reproduction de l'OIT extracellulairement située.

Une grande population de MBT perturbe l'équilibre dans la défense immunitaire: le nombre de suppresseurs de T (CD8 +) augmente, l'activité immunologique des aides-T (CD4 +) diminue. Au début, il augmente considérablement, puis les antigènes PCVT à MBT s'affaiblissent. La réaction inflammatoire devient commune. La perméabilité de la paroi vasculaire augmente, les protéines plasmatiques, les leucocytes et les monocytes pénètrent dans les tissus. Des granulomes tuberculeux se forment dans lesquels prédomine la nécrose caséeuse. L'infiltration de la couche externe par les leucocytes polynucléaires, les macrophages et les cellules lymphoïdes est en augmentation. Les granulomes individuels se confondent, le nombre total de lésions tuberculeuses augmente. La primo-infection se transforme en tuberculose cliniquement prononcée.

Principales manifestations cliniques Modifier

La tuberculose pulmonaire peut être asymptomatique ou inappropriée pendant une longue période et peut être découverte par hasard au cours d'une radiographie pulmonaire ou d'une radiographie pulmonaire. Le fait d'ensemencer mycobacterium tuberculosis dans le corps et la formation d'hypersensibilité immunologique spécifique peuvent également être détectés lors de la réalisation de tests tuberculiniques.

Dans les cas où la tuberculose se manifeste cliniquement, les premiers symptômes sont généralement des manifestations non spécifiques de l'intoxication: faiblesse, pâleur, fatigue accrue, léthargie, apathie, fièvre légère (environ 37 ° C, rarement au-dessus de 38), transpiration, perturbant particulièrement le patient la nuit, perte de poids. Souvent, on détecte un ganglion lymphatique généralisé ou une lymphadénopathie limité à un groupe de ganglions lymphatiques - une augmentation de la taille des ganglions lymphatiques. Parfois, il est possible d'identifier une lésion spécifique des ganglions lymphatiques - une inflammation "à froid".

Dans le sang de patients tuberculeux ou inséminés avec des mycobactéries tuberculeuses, les tests de laboratoire révèlent souvent une anémie (diminution du nombre de globules rouges et du contenu en hémoglobine), une leucopénie modérée (diminution du nombre de leucocytes). Certains experts ont suggéré que l’anémie et la leucopénie de la tuberculose étaient une conséquence de l’impact des toxines mycobactériennes sur la moelle osseuse. Selon un autre point de vue, tout est strictement opposé - la mycobactérie tuberculeuse «s'attaque» principalement à des individus affaiblis - ne souffrant pas nécessairement d'états d'immunodéficience cliniquement prononcés, mais généralement d'une immunité légèrement réduite; pas nécessairement souffrant d'anémie ou de leucopénie cliniquement sévère, mais ayant ces paramètres proches de la limite inférieure de la norme, etc. Selon cette interprétation, l'anémie ou la leucopénie n'est pas une conséquence directe d'une infection tuberculeuse, mais au contraire une condition préalable à son apparition et un facteur préexistant (prémorbide) avant la maladie.

Plus tard, au cours de l'évolution de la maladie, des symptômes plus ou moins évidents de l'organe affecté se rejoignent. Dans la tuberculose pulmonaire, il s’agit de toux, de crachats, de respiration sifflante dans les poumons, parfois de difficultés respiratoires ou de douleurs à la poitrine (indiquant généralement l’adhérence de la pleurésie tuberculeuse), une hémoptysie. Avec la tuberculose intestinale - ces ou d'autres violations de la fonction intestinale, constipation, diarrhée, sang dans les selles, etc. En règle générale (mais pas toujours), les dommages aux poumons sont primaires et les autres organes sont affectés secondairement par la dissémination hématogène. Mais il existe des cas de développement de tuberculose des organes internes ou de méningite tuberculeuse sans signes cliniques ou radiologiques actuels de lésions pulmonaires et sans antécédents de lésions.

Prévention Modifier

Le vaccin contre le BCG (BCG) est la principale prévention de la tuberculose. Il est généralement placé dans une maternité dans les premiers jours de la vie d’un enfant. Mantoux est revacciné à l'âge de 6-7 ans avec une réaction négative.

De plus, avec un changement radical de la réaction de Mantoux pendant un an (le "virage"), un phthisiatricien peut se voir proposer une chimiothérapie prophylactique avec plusieurs médicaments, généralement en association avec des hépatoprotecteurs.

Traitement Modifier

Le traitement de la tuberculose est une question complexe, qui nécessite beaucoup de temps et de patience, ainsi qu'une approche intégrée.

Le traitement de la tuberculose repose aujourd'hui sur la chimiothérapie multicomposante antituberculeuse. Au début de la chimiothérapie antituberculeuse, un schéma thérapeutique de première intention à trois composants a été mis au point et proposé:

Ce schéma est devenu un classique. Elle a régné dans la phthisiologie pendant plusieurs décennies et a permis de sauver la vie d'un grand nombre de patients atteints de tuberculose. Parallèlement, face à l’augmentation de la résistance des souches de mycobactéries isolées chez des patients, il est devenu nécessaire de renforcer les schémas de chimiothérapie antituberculeuse. En conséquence, un schéma de chimiothérapie de première ligne à quatre voies a été développé:

Quel que soit le mode (à 4 ou 5 composants), le composant aminoside le plus toxique (streptomycine ou kanamycine) est généralement annulé après plusieurs mois de traitement afin d’éviter le développement de surdités irréversibles et de lésions de l’appareil vestibulaire.

Si, malgré le schéma de chimiothérapie à 4 ou 5 composants, les mycobactéries développent toujours une résistance à un ou plusieurs médicaments de chimiothérapie utilisés, des médicaments de chimiothérapie de deuxième intention - l’éthambutol, la cyclosérine, la capréomycine, etc. - sont utilisés.

En plus de la chimiothérapie, une attention particulière doit être accordée à la nutrition intensive, variée et de qualité des patients tuberculeux, à la prise de poids avec perte de poids, à la correction de l'hypovitaminose, de l'anémie, de la leucopénie (stimulation de l'érythro- et de la leucopoïèse). Les patients atteints de tuberculose, d'alcoolisme ou de toxicomanie doivent subir une désintoxication avant le début de la chimiothérapie antituberculeuse.

Un élément indispensable du traitement antituberculeux est la stimulation de l'immunité des lymphocytes T. Ceci est particulièrement important car les médicaments antituberculeux ont uniquement une action tuberculostatique, mais non tuberculicide, et sans l'aide de l'immunité de l'hôte à cellules T cytotoxiques, aucune chimiothérapie ne peut guérir la tuberculose. Le lévamisole, le thymus, etc. Les patients infectés par le VIH et la tuberculose suivent un traitement spécifique anti-VIH parallèlement à la tuberculose.

Les glucocorticoïdes dans le traitement de la tuberculose sont utilisés de manière très limitée en raison de leur fort effet immunosuppresseur. La principale indication pour la prescription de glucocorticoïdes est une forte inflammation aiguë, une intoxication sévère, etc. Parallèlement, les glucocorticoïdes sont prescrits pour une période relativement courte, à des doses minimales et uniquement dans le contexte d'une polychimiothérapie puissante (à 5 composants).

Les cures thermales jouent également un rôle très important dans le traitement de la tuberculose. On sait depuis longtemps que Mycobacterium tuberculosis n'aime pas une bonne oxygénation et préfère s'installer dans les apex des poumons relativement peu oxygénés. L'amélioration de l'oxygénation pulmonaire, observée avec l'intensification de la respiration dans l'air raréfié des stations de montagne, contribue à l'inhibition de la croissance et de la reproduction des mycobactéries. Dans le même but (création d'un état d'hyperoxygénation dans des endroits où s'accumulent des mycobactéries), une oxygénation hyperbare est parfois utilisée, etc.

La méthode chirurgicale de traitement de la tuberculose n’a pas complètement perdu sa signification. Dans les cas avancés, il peut être utile d’appliquer un pneumothorax artificiel, de retirer le poumon atteint ou son lobe, de drainer les cavernes, etc.

Epidémiologie Modifier

Actuellement, 9 millions de personnes dans le monde contractent la tuberculose chaque année, dont 3 millions meurent des suites de ses complications. En Russie, le taux de mortalité par tuberculose est de 18 pour 100 000 habitants par an. Ainsi, environ 25 000 personnes meurent de tuberculose par an. En Europe, la mortalité par tuberculose est trois fois moins élevée [1].

La tuberculose

La tuberculose (du latin. Tuberculum - tubercule) est une maladie infectieuse répandue dans le monde, causée par divers types de mycobactéries, généralement Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch) [1]. La tuberculose affecte généralement les poumons, moins fréquemment d'autres organes et systèmes. Mycobacterium tuberculosis est transmise par des gouttelettes en suspension dans l'air lorsqu'elle parle, tousse et éternue chez le patient [2]. Le plus souvent, après une infection par des mycobactéries, la maladie se présente sous une forme latente asymptomatique (tubinification), mais environ un sur dix [source non précisée 428 jours] d’infection latente se transforme finalement en une forme active.

Les symptômes classiques de la tuberculose pulmonaire sont une toux prolongée avec expectorations, parfois avec hémoptysie, apparaissant à un stade ultérieur, une fièvre, une faiblesse, des sueurs nocturnes et une perte de poids importante.

Il existe des formes de tuberculose ouvertes et fermées. Avec une forme ouverte dans les crachats ou dans d'autres sécrétions naturelles du patient (urine, écoulement fistuleux, rarement - fèces), on trouve Mycobacterium tuberculosis. La forme ouverte comprend également les types de tuberculose respiratoire dans lesquels, même en l'absence d'excrétion bactérienne, le message de la lésion avec le milieu extérieur est clairement visible: cavité (décomposition) du poumon, tuberculose bronchique (notamment la forme ulcéreuse), fistule bronchique ou thoracique, tuberculose supérieure voies respiratoires. Si le patient ne respecte pas les précautions d'hygiène, il peut devenir infectieux pour les autres. Avec la forme "fermée" de la tuberculose, les mycobactéries présentes dans les expectorations ne sont pas détectées par les méthodes disponibles, les patients atteints de cette forme ne sont pas épidémiologiquement dangereux ou peu dangereux pour les autres.

Le diagnostic de la tuberculose est basé sur la fluorographie et la radiographie des organes et systèmes affectés, l'examen microbiologique de divers matériels biologiques, le test tuberculinique cutané (test de Mantoux), ainsi que la méthode d'analyse génétique moléculaire (méthode PCR), etc. au moins six mois. Les personnes en contact avec le patient sont examinées par fluorographie ou par réaction de Mantoux, avec la possibilité de prescrire un traitement prophylactique avec des médicaments antituberculeux.

Des difficultés notables dans le traitement de la tuberculose surviennent lorsque l’agent en cause est résistant aux médicaments antituberculeux de la série principale et, plus rarement, des réserves, qui ne peuvent être détectés que par un examen microbiologique. La résistance à l'isoniazide et à la rifampicine peut également être établie par PCR. La prévention de la tuberculose repose sur des programmes de dépistage, des examens professionnels ainsi que sur la vaccination des enfants avec le BCG ou le BCG-M.

On pense que M. tuberculosis est infecté par environ un tiers de la population mondiale [3], et environ un nouveau cas d’infection sur deux. [4] La proportion de personnes atteintes de tuberculose chaque année dans le monde ne change ni ne diminue, mais en raison de la croissance démographique, le nombre absolu de nouveaux cas continue de croître. [4] En 2007, il y a eu 13,7 millions de cas de tuberculose active chronique, 9,3 millions de nouveaux cas et 1,8 million de décès, principalement dans les pays en développement. [5] En outre, dans les pays développés, de plus en plus de personnes contractent la tuberculose parce que leur système immunitaire est affaibli par l'utilisation de médicaments immunosuppresseurs, la toxicomanie et en particulier lors de l'infection par le VIH. La propagation de la tuberculose est inégale dans le monde. Environ 80% de la population de nombreux pays asiatiques et africains ont un test positif à la tuberculine et seulement 5 à 10% de la population américaine en ont un. [1] Selon certaines données, le taux d'infection chez les adultes en Russie est environ 10 fois plus élevé que dans les pays développés. [6]

Le nom obsolète de tuberculose pulmonaire est une maladie (du mot flétrissant). Le mot tuberculose était auparavant utilisé pour désigner la tuberculose des reins et de certains autres organes du parenchyme interne (foie, rate) et des glandes (par exemple salivaire). La tuberculose externe (peau, muqueuses, ganglions lymphatiques) était appelée scrofule.

Pour une personne, la maladie est socialement dépendante. [7] Jusqu'au 20ème siècle, la tuberculose était pratiquement incurable. Actuellement, un programme complet a été mis au point pour identifier et guérir la maladie aux premiers stades de son développement. [8] [9]

Le contenu

Informations historiques

Bien avant la découverte de la nature des maladies infectieuses, il était supposé que la tuberculose était une maladie contagieuse. Dans le Babylonian Codex Hammurabi, le droit de divorcer d'une femme malade, qui présentait des symptômes de tuberculose pulmonaire, était consacré. En Inde, au Portugal et à Venise, des lois imposaient de signaler tous les incidents de ce type.

Au 17ème siècle, Francis Silvius associa pour la première fois les granulomes trouvés dans différents tissus lors de l'autopsie, avec des signes de consommation.

En 1819, le médecin français René Laennec proposa une méthode d'auscultation des poumons, qui revêtait une grande importance pour la mise au point de méthodes de diagnostic de la tuberculose.

En 1822, un médecin anglais, James Carson, exprima cette idée et tenta pour la première fois, sans succès, de traiter la tuberculose pulmonaire avec un pneumothorax artificiel (en introduisant de l'air dans la cavité pleurale). [10] Six décennies plus tard, en 1882, l’Italien Carlo Forlanini a réussi à mettre cette méthode en pratique. A. N. Rubel a été le premier à appliquer un pneumothorax artificiel en Russie en 1910.

En 1863, Hermann Bremer fonda un sanatorium pour la tuberculose en Allemagne.

En 1865, le médecin de la marine française Jean-Antoine Vilmen a observé la propagation de la tuberculose sur un navire d'un marin malade. Comme preuve de la nature infectieuse du médecin, on a recueilli le flegme des patients et on l'a imbibé de litière pour cobayes. Les oreillons ont contracté la tuberculose et sont morts - un chercheur a prouvé que la tuberculose était une maladie contagieuse ("virulente"). Le caractère infectieux de la tuberculose a été confirmé par le pathologiste allemand Julius Conheim en 1879. Il a mis des morceaux d'organes de patients atteints de tuberculose dans la chambre antérieure de l'oeil du lapin et a observé la formation de tubercules tuberculeux.

En 1868, le pathologiste allemand Theodor Langhans découvrit des cellules géantes dans le tubercule tuberculeux, nommé plus tard en son honneur.

En Allemagne, en 1882, Robert Koch, après 17 ans de travail en laboratoire, découvrit l'agent responsable de la tuberculose, appelé bacille de Koch (C.-B.). Il a trouvé un agent pathogène lors de l'examen microscopique des expectorations d'un patient tuberculeux après avoir coloré le médicament avec de la vésuvine et du bleu de méthylène. Par la suite, il isola une culture pure de l'agent pathogène et provoqua la tuberculose chez des animaux de laboratoire. Actuellement, les médecins spécialisés dans la tuberculose utilisent le terme MBT (Mycobacterium tuberculosis).

En 1882-1884, Franz Zil et Friedrich Nelsen (Allemagne) ont proposé une méthode efficace pour la coloration de Mycobacterium tuberculosis résistant aux acides.

En 1887, le premier dispensaire pour la tuberculose a été ouvert à Edimbourg.

En 1890, Robert Koch reçut pour la première fois de la tuberculine, qu'il décrit comme "un extrait à l'eau et à la glycérine de cultures de tuberculose". À des fins de diagnostic, Koch a suggéré un test sous-cutané avec l'introduction de la tuberculine. Lors du congrès des médecins à Berlin, Koch a fait état de l'effet préventif et même thérapeutique de la tuberculine, testé lors d'expérimentations sur des cobayes et appliqué à lui-même et à son collègue (qui est devenu plus tard sa femme). Un an plus tard, une conclusion officielle a été formulée à Berlin sur l'efficacité élevée de la tuberculine dans le diagnostic, mais les propriétés thérapeutiques de la tuberculine ont été décrites comme contradictoires, car l'évolution de la maladie s'est fortement aggravée.

En 1902, la première conférence internationale sur la tuberculose s'est tenue à Berlin.

En 1904, AI I. Abrikosov a publié des travaux dans lesquels il décrivait une image des modifications focales des poumons sur une radiographie au cours des premières manifestations de la tuberculose chez l’adulte (focus d'Abrikosov).

En 1907, le pédiatre autrichien Clemens Pirke proposa un test cutané à la tuberculine pour identifier les personnes infectées par Mycobacterium tuberculosis et introduisit le concept d'allergie.

En 1910, Charles Mantoux (France) et Félix Mendel (Allemagne) ont proposé une méthode d'administration intracutanée de la tuberculine, qui s'est révélée plus sensible au point de vue diagnostique que cutané.

En 1912, le chercheur Anton Gon (Autriche-Hongrie) a décrit un foyer tuberculeux primaire calcifié (foyer de Gon).

En 1919, le microbiologiste Albert Calmette et le vétérinaire français Camille Guérin ont créé une souche vaccinale de Mycobacterium tuberculosis destinée à la vaccination antituberculeuse. La souche a été nommée "Bacillus Calmette - Guérin (Bacilles Calmette-Guérin, BCG)". Pour la première fois, le vaccin BCG a été introduit chez un nouveau-né en 1921.

En 1925, Calmett a remis au professeur L. A. Tarasevich une souche du vaccin BCG, baptisée BCG-1. Après trois ans d’études expérimentales et cliniques, il a été constaté que le vaccin était relativement inoffensif. La mortalité par tuberculose chez les enfants vaccinés dans l'environnement de porteurs de bactéries était inférieure à celle chez les non-vaccinés. En 1928, il fut recommandé de vacciner le BCG des nouveau-nés provenant de foyers d'infection tuberculeuse. Depuis 1935, la vaccination a commencé à être pratiquée à grande échelle non seulement dans les villes mais aussi dans les zones rurales. Au milieu des années 50, la vaccination des nouveau-nés est devenue obligatoire. Jusqu'en 1962, la vaccination des nouveau-nés était principalement orale. Depuis 1962, une méthode d'administration plus efficace par voie intradermique a été utilisée pour la vaccination et la revaccination. En 1985, pour la vaccination des nouveau-nés avec une période postnatale chargée, le vaccin BCG-M a été proposé, ce qui permet de réduire la charge antigénique des personnes vaccinées.

Depuis le milieu des années 1930, l'ectomie de la partie de la tuberculose touchée par les poumons a été utilisée.

En 1943, Zelman Waxman et Albert Schatz ont reçu de la streptomycine, le premier médicament antimicrobien à avoir un effet bactériostatique sur Mycobacterium tuberculosis. Il est intéressant de noter que la streptomycine avait une activité antituberculeuse extrêmement élevée au cours des premières années d'utilisation: même une bouffée de chaleur du flacon, où le lyophysat du médicament avait été localisé auparavant, avait un effet clinique. Mais après seulement 10 ans, l'efficacité du médicament a considérablement diminué et son effet clinique est maintenant minime. À la fin du XXe siècle, la gamme de médicaments antibactériens utilisés en phthisiologie s’est considérablement élargie.

Épidémiologie

Selon les informations de l'OMS, environ 2 milliards de personnes, soit un tiers de la population mondiale totale, sont infectées. [12] Actuellement, 9 millions de personnes dans le monde contractent la tuberculose chaque année, dont 3 millions meurent des suites de ses complications. (Selon d'autres données, 8 millions de personnes sont atteintes de tuberculose chaque année et 2 millions en meurent. [13])

En Ukraine, en 1995, l’OMS a déclaré une épidémie de tuberculose.

Il est à noter que l'incidence de la tuberculose dépend de conditions défavorables (charge de stress), ainsi que des caractéristiques individuelles du corps humain (par exemple, le groupe sanguin et l'âge du malade). Parmi les cas en général, le groupe d’âge des 18 à 26 ans est dominant. [14]

Toutefois, malgré ce fait, dans les pays où l’incidence de la tuberculose a considérablement diminué - comme en Amérique - le groupe statistique des personnes âgées est devenu le groupe dominant parmi les malades. [15]

Plusieurs facteurs rendent une personne plus susceptible à la tuberculose:

Le VIH est devenu le plus important du monde.
Fumer (plus de 20 cigarettes par jour en particulier) augmente les risques de tuberculose de 2 à 4 fois [16];
Le diabète [17]

Tuberculose en Russie

En 2007, 117 738 patients atteints d'une tuberculose sous forme active nouvellement diagnostiquée ont été recensés en Russie (82,6 pour 100 000 habitants), soit 0,2% de plus qu'en 2006.

En 2009, 105 530 cas de tuberculose active nouvellement diagnostiquée ont été enregistrés en Russie (107 988 en 2008). Le taux d'incidence de la tuberculose était de 74,26 pour 100 000 habitants (75,79 pour 100 000 en 2008). [18]

Les taux d'incidence les plus élevés en 2009, comme les années précédentes, ont été enregistrés dans les districts fédéraux d'Extrême-Orient (124,1), de Sibérie (100,8) et d'Uralsky (73,6). Chez quinze sujets de la Fédération de Russie, le taux d'incidence est 1,5 fois ou plus supérieur à la moyenne nationale: la région autonome juive (159,5%), la région d'Amour (114,4), la région d'Omsk (112,0), la région de Kemerovo (110,9), la région d'Irkoutsk (101.2), Novosibirsk (98.10), Kurgan (94.94), régions de Sakhaline (94.06), Républiques Tyva (164.2), Bouriatie (129.8), Khakassie (103.6), Altai (97,45), Primorsky (188,3), Khabarovsk (110,0) et les territoires de l'Altaï (102,1).

Parmi tous les patients tuberculeux nouvellement diagnostiqués, les patients bacillaires (excréments bactériens) représentaient 40% en 2007 (47 239 personnes, ce taux était de 33,15 pour 100 000 habitants).

En Russie, le taux de mortalité par tuberculose en 2007 était de 18,1 personnes pour 100 000 habitants (soit 7% de moins qu'en 2006), ce qui signifie qu'environ 25 000 personnes meurent chaque année de la tuberculose (en moyenne en Europe, le taux de mortalité par la tuberculose environ 3 fois moins). Dans la structure de la mortalité par maladies infectieuses et parasitaires en Russie, la proportion de décès par tuberculose est de 70%. [19]

Selon les statistiques officielles, le taux de mortalité par tuberculose entre janvier et septembre 2011 a diminué de 7,2% par rapport à la même période en 2010 [20].

Tuberculose en Biélorussie

Au Bélarus, la tuberculose touche chaque année environ 5 000 personnes. [21] Le vaccin antituberculeux a, à un moment donné, considérablement réduit la morbidité infantile, qui reste l’une des plus faibles de l’espace post-soviétique.

Tuberculose en Ukraine

En Ukraine, l’épidémie de tuberculose est devenue un problème national, car elle est devenue difficile à gérer. Aujourd'hui, cette maladie concerne environ 700 000 personnes, dont 600 000 dans le dispensaire, dont 142 000 avec une forme ouverte de tuberculose. Officiellement, le nombre de patients tuberculeux dépassait 1% de la population, mais les experts estiment, non sans raison, que le nombre réel de patients diffère considérablement des statistiques officielles. Chaque année, le nombre de patients augmente de 40 000, 10 000 meurent chaque année. [22]

Les cartes

Cartes épidémiologiques

En 2007, la prévalence de la tuberculose pour 100 000 habitants était la plus élevée en Afrique subsaharienne et relativement élevée en Asie. [5]

La densité de détection annuelle de nouveaux cas de tuberculose est de 22 pays, ce qui, selon l'OMS, représente 80% de tous les nouveaux cas de tuberculose. 2007

L'incidence de la tuberculose dans le monde. Nombre de cas pour 100 000 habitants:> 300; 200-300; 100-200; 50-100; [23]

La sévérité de la tuberculose dans le monde. En 2010, près du tiers de la population était infectée par Mycobacterium tuberculosis.

Agent pathogène - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Les agents responsables de la tuberculose sont les mycobactéries, bactéries du genre Mycobacterium résistantes aux acides. Au total, 74 espèces de mycobactéries sont connues. Ils sont répandus dans le sol, l’eau, chez les humains et les animaux. Cependant, la tuberculose humaine est à l'origine d'un complexe isolé sous condition comprenant Mycobacterium tuberculosis (espèce humaine), Mycobacterium bovis (espèce bovine), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (souche d'espèces bovines BCG), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii. Récemment, il comprend Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, intéressant phylogénétiquement pour Mycobacterium microti et Mycobacterium bovis.

La tuberculose, causée par différents types de mycobactéries, est très différente les unes des autres. La principale caractéristique de Mycobacterium tuberculosis (MBT) est sa pathogénicité, qui se manifeste par sa virulence. La virulence peut varier considérablement en fonction des facteurs environnementaux et se manifester de différentes manières en fonction de l'état du microorganisme soumis à une agression bactérienne.

Pathogenèse et anatomie pathologique

Dans les organes touchés par la tuberculose (poumons, système urinaire, ganglions lymphatiques, peau, os, intestins, etc.) se développe une inflammation tuberculeuse «froide» spécifique, principalement granulomateuse et conduisant à la formation de tubercules multiples avec une tendance à se décomposer.

Infection primaire à Mycobacterium tuberculosis et évolution latente de la tuberculose

La localisation principale du foyer infectieux revêt une grande importance. On distingue les modes de transmission de la tuberculose suivants:

Aéroporté. Mycobacterium tuberculosis pénètre dans l'air avec des gouttelettes lorsqu'il tousse, parle et éternue chez un patient atteint de tuberculose active. Lorsqu'elles sont inhalées, ces gouttelettes contenant des mycobactéries pénètrent dans les poumons d'une personne en bonne santé. C'est la voie d'infection la plus courante.
Alimentaire. La pénétration se fait par le tube digestif. Des expériences spéciales sur des animaux montrent que la méthode alimentaire nécessite un nombre beaucoup plus important de mycobactéries que dans le cas d’une infection aérogène. [source non indiquée 466 jours] Si une ou deux mycobactéries suffisent en cas d'inhalation, la contamination des aliments nécessite des centaines de microbes. [source non spécifiée 466 jours]
Contact Des cas d'infection par la conjonctive des yeux de jeunes enfants et d'adultes sont décrits. En même temps, on trouve une conjonctivite aiguë et une inflammation du sac lacrymal. L'infection par la tuberculose à travers la peau est rare.
Infection intra-utérine avec tuberculose. La possibilité d'une infection tuberculeuse fœtale au cours de la vie fœtale a été établie chez un groupe d'enfants décédés dans les premiers jours suivant la naissance. [source non précisée 466 jours] L'infection se produit soit lorsque le placenta est infecté par la tuberculose, soit lorsque le placenta est infecté à la naissance par une mère atteinte de tuberculose. Cette forme d'infection par la tuberculose est extrêmement rare.

Le système respiratoire est protégé de la pénétration des mycobactéries par la clairance mucociliaire (sécrétion de mucus par les cellules du gobelet des voies respiratoires, qui colle les mycobactéries admises, et élimination ultérieure des mycobactéries par des oscillations en forme de vagues de l'épithélium cilié). La violation de la clairance mucociliaire dans les cas d'inflammation aiguë et chronique des voies respiratoires supérieures, de la trachée et des grandes bronches, ainsi que sous l'influence de substances toxiques, permet la pénétration de mycobactéries dans les bronchioles et les alvéoles, après quoi la probabilité d'infection et de tuberculose augmente considérablement.

La possibilité d'infection par voie alimentaire est due à l'état de la paroi intestinale et à sa fonction d'absorption.

Les agents pathogènes de la tuberculose ne sécrètent aucune exotoxine susceptible de stimuler la phagocytose. Les possibilités de phagocytose des mycobactéries à ce stade sont limitées, de sorte que la présence d'une petite quantité de l'agent pathogène dans les tissus n'apparaît pas immédiatement. Les mycobactéries sont en dehors des cellules et se multiplient lentement. Les tissus conservent une structure normale pendant un certain temps. Cette condition est appelée "microbisme latent". Quelle que soit la localisation initiale, ils pénètrent dans les ganglions lymphatiques régionaux avec le flux lymphatique, puis se propagent de manière lymphogène dans tout le corps - une mycobactériémie primaire (obligatoire) se produit. Les mycobactéries sont retenues dans les organes dotés du lit microcirculatoire le plus développé (poumons, ganglions lymphatiques, couche corticale des reins, épiphyses et métaphyse des os tubulaires, départements ampullo-fémoraux des trompes de Fallope, tractus uvéal de l'œil). À mesure que l'agent pathogène continue à se multiplier et que l'immunité ne s'est pas encore formée, la population de l'agent pathogène augmente considérablement. [24]

Cependant, la phagocytose commence au site d'un grand nombre de mycobactéries. Au début, les agents pathogènes commencent à phagocyter et à détruire les leucocytes polynucléaires, mais sans succès - ils meurent tous lorsqu'ils entrent en contact avec le bureau en raison d'un faible potentiel bactéricide.

Ensuite, les macrophages sont connectés à la phagocytose MBT. Cependant, le MBT synthétise des protons, des sulfates et des facteurs de virulence (facteurs du cordon) positifs pour l'ATP, entraînant une perturbation de la fonction des lysosomes des macrophages. La formation de phagolysosomes devient impossible, les enzymes macrophages lysosomales ne peuvent donc pas affecter les mycobactéries absorbées. Les MBT sont localisés à l'intérieur des cellules, continuent de croître, se multiplient et endommagent de plus en plus la cellule hôte. Le macrophage meurt peu à peu et les mycobactéries rentrent dans l’espace extracellulaire. Ce processus s'appelle "phagocytose incomplète".

Immunité cellulaire acquise

La base de l'immunité cellulaire acquise est l'interaction efficace des macrophages et des lymphocytes. Le contact des macrophages avec les T-helpers (CD4 +) et les T-suppresseurs (CD8 +) revêt une importance particulière. Les macrophages ayant absorbé la MBT expriment des antigènes mycobactériens (sous forme de peptides) à leur surface et libèrent de l'interleukine-1 (IL-1) dans l'espace intercellulaire, ce qui active les lymphocytes T (CD4 +). À leur tour, les cellules T auxiliaires (CD4 +) interagissent avec les macrophages et perçoivent des informations sur la structure génétique de l'agent pathogène. Les lymphocytes T sensibilisés (CD4 + et CD8 +) sécrètent des chimiotoxines, du gamma-interféron et de l'interleukine-2 (IL-2), qui activent la migration des macrophages vers la localisation de la MBT, augmentent l'activité bactéricide enzymatique et globale des macrophages. Les macrophages activés produisent intensément des espèces d'oxygène réactif et du peroxyde d'hydrogène. C'est ce qu'on appelle l'explosion d'oxygène; Il affecte l'agent pathogène de la tuberculose phagocytée. En cas d’exposition simultanée à la L-arginine et au facteur de nécrose tumorale alpha, il se forme de l’oxyde nitrique NO, qui a également un effet antimicrobien. À la suite de tous ces processus, l’effet destructeur du MBT sur les phagolysosomes s’affaiblit et les bactéries sont détruites par les enzymes lysosomales. Avec une réponse immunitaire adéquate, chaque génération ultérieure de macrophages devient de plus en plus immunocompétente. Les médiateurs sécrétés par les macrophages activent également les lymphocytes B responsables de la synthèse des immunoglobulines, mais leur accumulation dans le sang n'affecte pas la résistance de l'organisme au MBT. Cependant, la production d'anticorps opsonants par les lymphocytes B, qui enveloppent les mycobactéries et favorisent leur collage, est utile pour poursuivre la phagocytose.

Une augmentation de l'activité enzymatique des macrophages et la libération de divers médiateurs par ceux-ci peuvent conduire à l'apparition de cellules d'hypersensibilité de type retardée (GST) aux antigènes de la MBT. Les macrophages sont transformés en cellules épithélioïdes géantes de Langhans impliquées dans la limitation de la zone inflammatoire. Un granulome tuberculeux productif exsudatif et productif se forme, ce qui indique une bonne réponse immunitaire à l'infection et à la capacité de l'organisme à localiser l'agression mycobactérienne. Au plus fort de la réaction granulomateuse dans le granulome, on trouve les lymphocytes T (prédominants), les lymphocytes B, les macrophages (effectuer une phagocytose, effectuer des fonctions effectrices et effectrices); les macrophages sont progressivement transformés en cellules épithélioïdes (une pinocytose est réalisée et des enzymes hydrolytiques sont synthétisées). Au centre du granulome, une petite partie de la nécrose caséeuse peut apparaître, formée des corps de macrophages morts lors du contact avec l'Office.

La réaction du THS apparaît 2-3 semaines après l'infection et une immunité cellulaire assez prononcée se forme après 8 semaines. Après cela, la reproduction des mycobactéries ralentit, leur nombre total diminue, la réaction inflammatoire spécifique disparaît. Mais l'élimination complète de l'agent pathogène du foyer de l'inflammation ne se produit pas. Les MBT restants sont localisés au niveau intracellulaire (formes L) et empêchent la formation de phagolysosomes. Ils ne sont donc pas disponibles pour les enzymes lysosomales. Une telle immunité antituberculeuse est appelée non stérile. Les MBT restants supportent la population de lymphocytes T sensibilisés et fournissent un niveau d'activité immunologique adéquat. Ainsi, une personne peut conserver un MBT dans son corps pendant une longue période, voire toute sa vie. Avec l'affaiblissement de l'immunité, il y a une menace d'activation de la population restante du bureau et de la maladie de la tuberculose.

L’émergence d’une tuberculose cliniquement significative

En cas d'activation insuffisante des macrophages, la phagocytose étant inefficace, la multiplication du bureau par les macrophages n'est pas contrôlée et se produit donc de manière exponentielle. Les cellules phagocytaires ne font pas face à la quantité de travail et meurent en masse. Dans le même temps, un grand nombre de médiateurs et d'enzymes protéolytiques qui endommagent les tissus adjacents entrent dans l'espace extracellulaire. Une sorte de «liquéfaction» des tissus se produit, un milieu nutritif spécial est formé, qui favorise la croissance et la reproduction de l'OIT extracellulairement située.

Une importante population de MBT perturbe l'équilibre de la défense immunitaire: le nombre de suppresseurs de T (CD8 +) augmente, l'activité immunologique des aides-T (CD4 +) diminue. Au début, il augmente considérablement et affaiblit ensuite le THS en fonction des antigènes du bureau. La réaction inflammatoire devient commune. La perméabilité de la paroi vasculaire augmente, les protéines plasmatiques, les leucocytes et les monocytes pénètrent dans les tissus. Des granulomes tuberculeux se forment dans lesquels prédomine la nécrose caséeuse. L'infiltration de la couche externe par les leucocytes polynucléaires, les macrophages et les cellules lymphoïdes est en augmentation. Les granulomes individuels se confondent, le nombre total de lésions tuberculeuses augmente. La primo-infection se transforme en tuberculose cliniquement exprimée.

Formes cliniques de tuberculose

Le plus souvent, la tuberculose affecte les organes respiratoires (principalement les poumons et les bronches) et le système génito-urinaire. Dans les formes de tuberculose ostéo-articulaires, les lésions de la colonne vertébrale et des os du bassin sont les plus courantes. À cet égard, on distingue deux types principaux de tuberculose: la tuberculose pulmonaire et la tuberculose extra-pulmonaire.

Tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire peut prendre différentes formes:

Selon le degré de prévalence de la tuberculose pulmonaire, il existe:

tuberculose latente
tuberculose disséminée;
tuberculose miliaire;
tuberculose focale (limitée);
tuberculose infiltrante;
pneumonie caséeuse;
la tuberculose;
tuberculose caverneuse;
tuberculose fibro-caverneuse;
tuberculose cirrhotique.

La tuberculose pleurale, la tuberculose laryngée et trachéale sont beaucoup moins courantes.

Tuberculose extrapulmonaire

La tuberculose extrapulmonaire peut être localisée dans n'importe quel organe humain. On distingue les formes de tuberculose extrapulmonaire suivantes:

Tuberculose du système digestif - affecte le plus souvent l'intestin grêle distal et le caecum;
Tuberculose du système génito-urinaire - lésions rénales, voies urinaires, organes génitaux;
Tuberculose du système nerveux central et des méninges - lésions de la moelle épinière et du cerveau, de la dure-mère du cerveau (méningite tuberculeuse);
Tuberculose des os et des articulations - affecte le plus souvent les os de la colonne vertébrale;
Tuberculose cutanée;
Tuberculose de l'oeil.

Les principales manifestations cliniques

La tuberculose pulmonaire peut être asymptomatique ou insensible pendant une longue période et peut être découverte par hasard au cours d'une fluorographie ou d'une radiographie pulmonaire. Le fait d'ensemencer mycobacterium tuberculosis dans le corps et la formation d'hypersensibilité immunologique spécifique peuvent également être détectés lors de la réalisation de tests tuberculiniques.

Dans les cas où la tuberculose se manifeste cliniquement, les premiers symptômes sont généralement des manifestations non spécifiques de l'intoxication: faiblesse, pâleur, fatigue, léthargie, apathie, fièvre légère (environ 37 ° C, rarement au-dessus de 38 °), transpiration, perturbant particulièrement le patient la nuit. perdre du poids On détecte souvent une adénopathie généralisée ou limitée à un groupe de ganglions lymphatiques - augmentation de la taille des ganglions lymphatiques. Parfois, il est possible d'identifier une lésion spécifique des ganglions lymphatiques - une inflammation "à froid".

Dans le sang de patients tuberculeux ou inséminés avec des mycobactéries tuberculeuses, les tests de laboratoire révèlent souvent une anémie (diminution du nombre de globules rouges et du contenu en hémoglobine), une leucopénie modérée (diminution du nombre de leucocytes). Certains experts ont suggéré que l’anémie et la leucopénie de la tuberculose étaient une conséquence de l’impact des toxines mycobactériennes sur la moelle osseuse. Selon un autre point de vue, tout est strictement l'inverse - la mycobactérie tuberculeuse «s'attaque» principalement à des individus affaiblis - non nécessairement en état d'immunodéficience exprimée cliniquement, mais en règle générale avec une immunité légèrement réduite; ne souffrant pas nécessairement d'anémie cliniquement sévère ni de leucopénie, mais ayant ces paramètres proches de la limite inférieure de la norme, etc. Dans une telle interprétation, l'anémie ou la leucopénie n'est pas une conséquence directe d'une infection tuberculeuse, mais au contraire de son préalable et de sa préexistence avant la maladie (prémorbide).

Plus tard, au cours de l'évolution de la maladie, des symptômes plus ou moins évidents de l'organe affecté se rejoignent. Avec la tuberculose pulmonaire, il s'agit de toux, de crachats, de respiration sifflante dans les poumons, de nez qui coule, parfois de difficultés respiratoires ou de douleurs à la poitrine (indiquant généralement l'adhésion de la pleurésie tuberculeuse), une hémoptysie. Avec la tuberculose intestinale - ces ou d'autres dysfonctionnements de l'intestin, constipation, diarrhée, sang dans les selles, etc. En règle générale (mais pas toujours), les lésions pulmonaires sont primaires et les autres organes sont affectés secondairement par la dissémination hématogène. Mais il existe des cas de développement de tuberculose des organes internes ou de méningite tuberculeuse sans signes cliniques ou radiologiques actuels de lésions pulmonaires et sans antécédents de lésions.

Prévention

Le vaccin contre le BCG (BCG) est la principale prévention de la tuberculose. Conformément au calendrier national de vaccination préventive, la vaccination est effectuée à la maternité sans aucune contre-indication pendant les 3 à 7 premiers jours de la vie de l'enfant. La revaccination est réalisée à 7 et 14 ans avec une réaction de Mantoux négative et en l'absence de contre-indications.

Afin de détecter la tuberculose à un stade précoce, tous les adultes devraient subir un examen fluorographique au moins une fois par an dans la clinique (en fonction de la profession, de l'état de santé et de l'appartenance à divers "groupes à risque"). De plus, avec un changement radical de la réaction de Mantoux par rapport au précédent (le "pli"), un phthisiatricien peut se voir proposer une chimiothérapie prophylactique avec plusieurs médicaments, généralement en association avec des hépatoprotecteurs et des vitamines B. [27]

Traitement de la tuberculose

Le traitement de la tuberculose, en particulier de ses formes extrapulmonaires, est une question complexe, qui nécessite beaucoup de temps et de patience, ainsi qu'une approche intégrée.

En fait, le phénomène de la pharmacorésistance est apparu dès le début de l’utilisation des antibiotiques. Le phénomène est dû au fait que Mycobacterium ne possède pas de plasmides et que la résistance de la population de microorganismes aux médicaments antibactériens est traditionnellement décrite dans une cellule microbienne par la présence de plasmides R (de l'anglais. Resistance - resistance). Cependant, malgré ce fait, l’émergence ou la disparition de la pharmacorésistance dans une souche de MBT a été observée. En conséquence, il s’est avéré que les séquences IS sont responsables de l’activation ou de la désactivation des gènes responsables de la résistance.

Types de résistance aux médicaments de l'agent responsable de la tuberculose

Distinguer la résistance aux médicaments:

Les micro-organismes de résistance primaire comprennent les souches isolées de patients n'ayant pas encore reçu de traitement spécifique ou ayant reçu des médicaments pendant un mois ou moins. Lorsqu'il est impossible de clarifier l'utilisation des médicaments antituberculeux, on parle de «résistance initiale». Si une souche résistante est isolée chez un patient dans le cadre d'un traitement antituberculeux réalisé pendant un mois ou plus, la résistance est considérée comme «acquise». La fréquence de la pharmacorésistance primaire caractérise l'état épidémiologique de la population de l'agent responsable de la tuberculose. La pharmacorésistance acquise chez les patients nouvellement diagnostiqués est considérée comme le résultat d'un traitement infructueux. En d'autres termes, certains facteurs ont entraîné une diminution de la concentration systémique de médicaments de chimiothérapie dans le sang et de leur efficacité, tout en déclenchant des mécanismes de protection des cellules mycobactériennes.

Dans la structure de la pharmacorésistance de Mycobacterium tuberculosis, il y a:

Monorésistance - résistance à l’un des médicaments antituberculeux, la sensibilité aux autres médicaments est préservée. Lors de l'utilisation d'une thérapie complexe, la monorésistance est révélée assez rarement et, en règle générale, à la streptomycine (dans 10 à 15% des cas chez les patients nouvellement diagnostiqués).
Polyresistance - résistance à deux médicaments ou plus.
Résistance multiple à la drogue (MDR) - résistance à l’isoniazide et à la rifampicine simultanément (indépendamment de la présence de résistance à d’autres médicaments). Elle s'accompagne généralement d'une résistance à la streptomycine, etc. Actuellement, la MRP d'agents pathogènes de la tuberculose est devenue un phénomène épidémiologiquement dangereux. Les calculs montrent que la détection d'agents pathogènes présentant un risque de MR dans plus de 6,6% des cas (parmi les patients nouvellement diagnostiqués) nécessite un changement de stratégie du Programme national de lutte antituberculeuse. En Russie, selon le suivi de la pharmacorésistance, la fréquence du MR chez les patients nouvellement diagnostiqués va de 4 à 15%, chez les rechutes - 45 à 55% et chez les cas de traitement infructueux - jusqu'à 80%.
Super stabilité - multirésistance associée à la résistance aux fluoroquinolones et à l’un des produits injectables (kanamycine, amikacine, capréomycine). La tuberculose causée par des souches de superstabilité fait peser une menace directe sur la vie des patients, les autres médicaments antituberculeux de deuxième ligne n'ayant aucun effet prononcé. Depuis 2006, la surveillance de la propagation des souches mycobactériennes de superstabilité est organisée dans certains pays. À l'étranger, il est d'usage de désigner cette variante du MDR par XDR (Extreme drug resistance).
Résistance croisée - lorsque l’émergence d’une résistance à un médicament entraîne une résistance à d’autres médicaments. Chez M. tuberculosis, les mutations résistantes ne sont généralement pas liées entre elles. Très souvent, la résistance croisée est détectée dans le même groupe de médicaments, par exemple les aminosides, ce qui est dû à la même "cible" de ce groupe de médicaments. Dans le rapport annuel de l’OMS, il a été noté une forte augmentation de la multiplicité et de la multirésistance parmi la souche "Beijing" ("Beijing"). La tendance mondiale est de réduire l'efficacité des médicaments antibactériens.

À ce jour, le traitement de la tuberculose repose sur une chimiothérapie multicomposante antituberculeuse (médicaments antituberculeux J04).

Traitement en trois parties

Au début de la chimiothérapie antituberculeuse, un schéma thérapeutique de première intention à trois composants a été mis au point et proposé:

Ce schéma est devenu un classique. Elle a régné dans la phthisiologie pendant plusieurs décennies et a permis de sauver la vie d'un grand nombre de patients atteints de tuberculose. Aujourd'hui, elle s'est épuisée sous la forme d'une toxicité élevée du PASK et de l'impossibilité d'utiliser de manière prolongée la streptomycine.

Traitement en quatre parties

Parallèlement, face à l’augmentation de la résistance des souches de mycobactéries isolées chez des patients, il est devenu nécessaire de renforcer les schémas de chimiothérapie antituberculeuse. En conséquence, un schéma de chimiothérapie de première ligne à quatre composants a été développé (DOTS - une stratégie utilisée pour infecter des souches très sensibles):

La streptomycine est parfois utilisée à la place de l'éthambutol dans le schéma thérapeutique de première intention contre la tuberculose et l'utilisation de la kanamycine dans le schéma thérapeutique de première intention pratiqué dans les pays de l'ex-URSS est inacceptable du point de vue de l'OMS, car son utilisation dans de tels cas peut conduire au développement de souches de mycobactéries résistantes à l'aminoglycoside.

Ce système a été développé par Karel Stiblo (Pays-Bas) dans les années 1980. A ce jour, le système de traitement dit. Les médicaments de première intention (notamment l'isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et l'éthambutol) sont courants dans 120 pays, y compris les pays développés.

Dans certains pays post-soviétiques (Russie, Ukraine), un certain nombre de spécialistes estiment que la stratégie DOTS est insuffisamment efficace et nettement inférieure à la stratégie globale antituberculeuse élaborée et mise en œuvre en URSS, qui repose sur le réseau développé des dispensaires antituberculeux. [source non spécifiée 785 jours]

Néanmoins, c'est dans les pays de l'ex-URSS que s'est généralisée la tuberculose multirésistante - MDR, résultat de nombreuses années de pratique utilisant des schémas thérapeutiques antituberculeux non standard, ainsi que, éventuellement, d'hospitalisation injustifiée de patients hospitalisés pour tuberculose, qui aboutit à une référence croisée nosocomiale infection de patients avec des souches résistantes de mycobactéries.

Traitement en cinq parties

Dans de nombreux centres spécialisés dans le traitement de la tuberculose, ils préfèrent aujourd'hui utiliser un schéma à cinq composants encore plus puissant, ajoutant au schéma à quatre composants susmentionné un dérivé de la fluoroquinolone, par exemple la ciprofloxacine. L'inclusion de médicaments des deuxième, troisième et prochaines générations est essentielle dans le traitement des formes de tuberculose pharmacorésistantes. Le schéma thérapeutique avec les médicaments de la deuxième génération et des générations suivantes implique au moins 20 mois de traitement quotidien. Ce traitement est beaucoup plus coûteux que le traitement de première ligne et équivaut à environ 25 000 dollars pour l'ensemble du cours. La présence d’un très grand nombre d’effets secondaires liés à l’usage de drogues de la deuxième génération et des générations suivantes est également un facteur limitant.

Si, malgré le schéma de chimiothérapie à 4 ou 5 composants, les mycobactéries développent encore une résistance à un ou plusieurs médicaments de chimiothérapie utilisés, des médicaments de chimiothérapie de deuxième intention sont utilisés: cyclosérine, capréomycine et d'autres médicaments apparentés à la deuxième série (réserve) en raison de leur toxicité pour le corps humain.

Les patients tuberculeux recevant des immunosuppresseurs, quelle que soit leur indication, cherchent à réduire leur dose ou à les annuler complètement, diminuant ainsi le degré d'immunosuppression, si la situation clinique de la maladie nécessitant un traitement immunosuppresseur le permet. Les patients infectés par le VIH et atteints de tuberculose suivent un traitement spécifique anti-VIH parallèlement à la tuberculose, et la rifampicine est contre-indiquée. [28]

Les glucocorticoïdes dans le traitement de la tuberculose sont utilisés de manière très limitée en raison de leur fort effet immunosuppresseur. Les principales indications pour la prescription de glucocorticoïdes sont une inflammation grave et aiguë, une intoxication grave, etc. Parallèlement, les glucocorticoïdes sont prescrits pour une période relativement courte, à des doses minimales et uniquement dans le contexte d'une chimiothérapie puissante (à 5 composants).

Les cures thermales jouent également un rôle très important dans le traitement de la tuberculose. On sait depuis longtemps que Mycobacterium tuberculosis n'aime pas une bonne oxygénation et préfère s'installer dans les segments apicaux relativement mal oxygénés des lobes pulmonaires. L'amélioration de l'oxygénation pulmonaire, observée avec l'intensification de la respiration dans l'air raréfié des stations de montagne, contribue à l'inhibition de la croissance et de la reproduction des mycobactéries. Dans le même but (création d'un état d'hyperoxygénation dans des endroits où s'accumulent des mycobactéries), une oxygénation hyperbare est parfois utilisée, etc.

Le traitement chirurgical de la tuberculose conserve également son importance: dans les cas avancés, il peut être utile d’appliquer un pneumothorax artificiel, de retirer le poumon ou le lobe affecté, de drainer la cavité, de l’empyème, etc. La chimiothérapie est le moyen de traitement le plus important et le plus important - médicaments antituberculeux garantissant une action bactériostatique, effets bactériolytiques, sans lesquels il est impossible de guérir de la tuberculose.

En œuvres d'art

Le sujet de la tuberculose a été activement abordé dans la fiction classique.

Les réalistes Dostoïevski («Idiot») et Tolstoï («Anna Karénine», «Résurrection») ont accordé une grande attention aux expériences des patients tuberculeux, y compris au dernier stade. Les actions du roman «The Magic Mountain» de Thomas Mann se déroulent dans l'enceinte d'un sanatorium contre la tuberculose en haute montagne.

Dans la littérature russe moderne, le sujet de la tuberculose est repris dans le roman Venera Tuberculosis [29] de Timofey Fryazinsky (publié par Ad Marginem), qui décrit la composante morale de la vie avec cette maladie et la dure vie quotidienne de l'environnement où la tuberculose est la norme.

Dans la comédie musicale "Moulin Rouge", le personnage principal meurt de la tuberculose.

Sur les bienfaits de la tuberculose

Le biologiste V.P. Efroimson, passionné de recherche des conditions préalables biologiques et biochimiques du génie humain, a noté (notamment dans son livre Genetics of Genius) que certaines maladies, avec tous leurs inconvénients connus, contribuent soit à une excitation accrue, soit à une activité continue du cerveau ( par exemple, la goutte), ou une diminution de la sensation de fatigue, en l’absence de laquelle la personne continue, y compris le travail mental, pendant une période plus longue. Ce dernier n’est caractéristique que pour les premiers stades de la tuberculose. Dans cet ouvrage, un certain nombre d'exemples de personnalités historiques célèbres et d'érudits sont donnés à l'appui de cette hypothèse.

Prévisions

Le pronostic de la maladie dépend en grande partie du stade, de la localisation de la maladie, de la pharmacorésistance du pathogène et de la rapidité du début du traitement, mais est en général conditionnellement défavorable. [30] La maladie se prête mal à la chimiothérapie, le traitement chirurgical est souvent symptomatique ou palliatif. Dans de nombreux cas, l'invalidité est régulièrement perdue et, même si l'invalidité est préservée après le rétablissement, le travail de ces personnes est interdit dans un certain nombre de professions, telles que celles d'enseignant d'école primaire, d'enseignant de jardin d'enfants, d'employé de l'industrie alimentaire ou des services publics, etc. le traitement permet une rééducation complète, mais ne garantit pas l’impossibilité de récurrence de la maladie. En cas de diagnostic tardif ou de traitement imprécis, le patient devient invalide et aboutit souvent au décès.

Tuberculose pulmonaire

Causes de la tuberculose pulmonaire

Classification de la tuberculose pulmonaire

Formes cliniques de tuberculose pulmonaire

Complexe de tuberculose primaire

Tuberculose des ganglions lymphatiques intrathoraciques

Tuberculose pulmonaire focale

Tuberculose pulmonaire infiltrante

Tuberculose pulmonaire disséminée

Tuberculose pulmonaire caverneuse et fibreuse caverneuse

Tuberculose pulmonaire cirrhotique

Tuberculome pulmonaire

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

Traitement et prévention de la tuberculose pulmonaire

Tuberculose pulmonaire

Tuberculose Miliaire Aiguë

Tuberculose pulmonaire disséminée hématogène

Tuberculose pulmonaire focale

Tuberculose pulmonaire pneumonique infiltrante

Tuberculome pulmonaire

Tuberculose pulmonaire caverneuse

Tuberculose pulmonaire fibro-caverneuse

Pleurésie tuberculeuse

Tuberculose cirrhotique

Autres formes

Diagnostic de la tuberculose pulmonaire

La tuberculose

Le contenu

Contexte historique Modifier

L'agent en cause est Mycobacterium tuberculosis (MBT).

Pathogenèse et anatomie pathologique Modifier

Infection primaire à Mycobacterium Tuberculose et évolution cachée de l'infection à Tuberculose Modifier

Immunité cellulaire acquise Modifier

L'émergence d'une tuberculose cliniquement significative Modifier

Principales manifestations cliniques Modifier

Prévention Modifier

Traitement Modifier

Epidémiologie Modifier

La tuberculose

Le contenu

Informations historiques

Épidémiologie

Tuberculose en Russie

Tuberculose en Biélorussie

Tuberculose en Ukraine

Les cartes

Agent pathogène - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Pathogenèse et anatomie pathologique

Infection primaire à Mycobacterium tuberculosis et évolution latente de la tuberculose

Immunité cellulaire acquise

L’émergence d’une tuberculose cliniquement significative

Formes cliniques de tuberculose

Tuberculose pulmonaire

Tuberculose extrapulmonaire

Les principales manifestations cliniques

Prévention

Traitement de la tuberculose

Types de résistance aux médicaments de l'agent responsable de la tuberculose

Traitement en trois parties

Traitement en quatre parties

Traitement en cinq parties

En œuvres d'art

Sur les bienfaits de la tuberculose

Prévisions

Les Réseaux Sociaux