La pyélonéphrite est la maladie rénale la plus répandue causée par la flore microbienne, qui a souvent tendance à rechuter, ce qui entraîne une maladie rénale chronique. L'utilisation de médicaments modernes dans un schéma thérapeutique complexe réduit le risque de récidive, de complications et non seulement le soulagement des symptômes cliniques, mais également le rétablissement complet.
Ce qui précède s’applique à la pyélonéphrite primitive. Il est clair qu’avant de fixer des tâches similaires à un traitement conservateur, il est nécessaire de procéder à une correction chirurgicale ou autre afin de rétablir un flux d’urine adéquat.
En général, les infections des voies urinaires comptent parmi les vingt raisons les plus courantes de consultation chez le médecin. Le traitement de la pyélonéphrite non compliquée ne nécessite pas d'hospitalisation, un traitement immunomodulateur anti-inflammatoire anti-bactérien suffisamment adéquat, suivi d'un suivi.
Les patients atteints d'une forme compliquée de pyélonéphrite, où le rôle principal dans la progression du processus inflammatoire est attribué à l'obstruction, sont admis à l'hôpital.
Les patients qui ne peuvent pas être traités avec des antibiotiques et d'autres agents oraux, par exemple en raison de vomissements, sont soumis à un traitement hospitalier.
En Russie, plus d'un million de nouveaux cas de pyélonéphrite sont enregistrés chaque année. Le traitement de cette nosologie reste donc un problème urgent.
Avant de procéder au choix de l'antibiotique pour le traitement initial, il est nécessaire de faire attention aux agents pathogènes qui causent le plus souvent l'une ou l'autre forme de pyélonéphrite.
Si vous regardez les statistiques, vous pouvez voir que la plupart des formes de pyélonéphrite non compliquées sont provoquées par E. coli (jusqu'à 90%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus et Enterococci.
En ce qui concerne la pyélonéphrite secondaire obstructive, le spectre microbien des agents pathogènes est beaucoup plus large.
Le pourcentage d'agents pathogènes à Gram négatif, y compris E. coli, est réduit et la flore à Gram positif vient en premier: Staphylococci, Enterococci specimens, Pseudomonas aeruginosa.
Avant de prescrire un antibiotique, vous devez prendre en compte les aspects suivants:
1. grossesse et allaitement,
2. Histoire Allerologique
3. Compatibilité d'un antibiotique potentiellement prescrit avec les autres médicaments que prend le patient,
4. Quels antibiotiques ont été pris avant et pendant combien de temps,
5. Lieu de pyélonéphrite (évaluation de la probabilité d'une rencontre avec un agent pathogène résistant).
La dynamique après l'administration du médicament est évaluée après 48 à 72 heures. S'il n'y a pas de dynamique positive, y compris des indicateurs cliniques et de laboratoire, l'une des trois mesures suivantes est effectuée:
• Augmenter le dosage de l'agent antibactérien.
• Le médicament antibactérien est annulé et un antibiotique d'un autre groupe est prescrit.
• Ajouter un autre médicament antibactérien qui agit comme un synergiste, c'est-à-dire améliore l'action du premier.
Dès qu'ils reçoivent les résultats de l'analyse du semis sur l'agent pathogène et de la sensibilité aux antibiotiques, ils corrigent le schéma thérapeutique si nécessaire (un résultat est obtenu qui indique clairement que l'agent pathogène est résistant à l'agent antibactérien utilisé).
En ambulatoire, un antibiotique à large spectre est prescrit pendant 10 à 14 jours si, à la fin du traitement, l’état et l’état de santé revenaient à la normale, lors du test de Nechiporenko à l’urine générale, un test sanguin général ne révélait aucun processus inflammatoire, mais 2 à 3 cycles d’administration uro-septique étaient prescrits. Ceci doit être fait pour parvenir à la mort de foyers infectieux à l'intérieur du tissu rénal et pour empêcher la formation de défauts cicatriciels lors de la perte de tissu fonctionnel.
Quelle est la thérapie par étape
Les antibiotiques, prescrits pour la pyélonéphrite, peuvent être utilisés sous différentes formes: orale, par perfusion ou par voie intraveineuse.
Si dans la pratique urologique ambulatoire, l'administration orale de médicaments est tout à fait possible, avec des formes compliquées de pyélonéphrite, l'introduction de médicaments antibactériens par voie intraveineuse est préférable pour un développement plus rapide de l'effet thérapeutique et une biodisponibilité accrue.
Après amélioration de la santé, disparition des manifestations cliniques, le patient est transféré à la prise orale. Dans la plupart des cas, cela se produit 5 à 7 jours après le début du traitement. La durée du traitement de cette forme de pyélonéphrite est de 10 à 14 jours, mais il est possible de prolonger le traitement à 21 jours.
Parfois, les patients posent une question: "Est-il possible de guérir la pyélonéphrite sans antibiotiques?"
Il est possible que certains cas ne soient pas fatals, mais la chronisation du processus (passage à une forme chronique avec récidives fréquentes) aurait été assurée.
En outre, il ne faut pas oublier les complications terribles de la pyélonénphrite, telles que le choc toxique bactérien, la pyonéphrose, le carbocycle rénal, la pyélonéphrite apostématique.
Ces conditions en urologie sont urgentes et nécessitent une réponse immédiate. Malheureusement, dans ces cas, le taux de survie n’est pas de 100%.
Par conséquent, il est déraisonnable de se faire des expériences, si tous les moyens nécessaires sont disponibles en urologie moderne.
Quels médicaments sont meilleurs pour l'inflammation des reins non compliquée, ou des antibiotiques utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite aiguë non obstructive
Alors, quels sont les antibiotiques utilisés pour la pyélonéphrite?
Médicaments de choix - Fluoroquinolones.
Ciprofloxacine 500 mg 2 fois par jour, durée du traitement de 10 à 12 jours.
Lévofloxacine (Floracid, Glevo) 500 mg 1 fois par jour pendant 10 jours.
Norfloxacine (Nolitsin, Norbaktin) 400 mg 2 fois par jour pendant 10-14 jours.
Ofloxacine 400 mg 2 fois par jour, durée 10 jours (chez les patients de faible poids, une posologie de 200 mg 2 fois par jour est possible).
Médecines alternatives
Si, pour quelque raison que ce soit, la prescription des antibiotiques susmentionnés pour la pyélonéphrite n’est pas possible, les médicaments du groupe des céphalosporines de la génération 2-3 sont inclus dans le schéma, par exemple: Cefuroxime, Cefixime.
Aminopénicillines: amoxicilline / acide clavulanique.
Antibiotiques pour pyélonéphrite aiguë ou infection rénale nosocomiale
Pour le traitement de la pyélonéphrite aiguë compliquée, des fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, péfloxacine, ofloxacine) sont prescrites, mais la voie d'administration intraveineuse est utilisée, à savoir: ces antibiotiques pour la pyélonéphrite existent également en injections.
Aminopénicillines: amoxicilline / acide clavulanique.
Céphalosporines, par exemple, Ceftriaxone 1,0 g 2 fois par jour, une cure de 10 jours,
Ceftazidime 1-2 g 3 fois par jour par voie intraveineuse, etc.
Aminoglycosides: Amikacine 10-15 mcg par 1 kg par jour - 2-3 fois.
Dans les cas graves, l'association Aminoglycoside + Fluoroquinolone ou Céphalosporine + Aminoglycoside est possible.
Antibiotiques efficaces pour traiter la pyélonéphrite chez les femmes enceintes et les enfants
Il est clair pour tout le monde que pour le traitement de la pyélonéphrite gravidique, un tel médicament antibactérien est nécessaire et que l’effet positif de son utilisation dépasse tous les risques possibles, il n’y aurait aucun impact négatif sur le développement de la grossesse et, en général, les effets secondaires seraient minimisés.
Combien de jours pour boire des antibiotiques, le médecin décide individuellement.
L'amoxicilline / acide clavulanique (aminopénicillines protégées) à raison de 1,5 à 3 g par jour ou de 500 mg par voie orale, 2 à 3 fois par jour, pendant 7 à 10 jours, est le médicament de choix.
Céphalosporines 2-3 générations (Ceftriaxone 0,5 g 2 fois par jour ou 1,0 g par jour par voie intraveineuse ou intramusculaire.
Les fluoroquinolones, les tétracyclines et les sulfanilamides ne sont pas utilisés pour traiter la pyélonéphrite chez les femmes enceintes et les enfants.
Chez l’enfant, comme chez la femme enceinte, l’antibiotique du groupe des aminopénicillines protégées est le médicament de choix, la posologie étant calculée en fonction de l’âge et du poids.
Dans les cas compliqués, il est également possible de traiter avec Ceftriaxone, 250-500 mg 2 fois par jour par voie intramusculaire, la durée du traitement dépend de la gravité de l'affection.
Quelles sont les caractéristiques du traitement antibactérien de la pyélonéphrite chez les personnes âgées?
La pyélonéphrite chez les patients liés à l’âge se fait généralement dans le contexte des maladies associées:
• diabète,
• hyperplasie bénigne de la prostate chez l'homme,
• processus athérosclérotiques, y compris les vaisseaux rénaux,
• hypertension artérielle.
Compte tenu de la durée de l'inflammation dans les reins, il est possible de présupposer la multirésistance de la flore microbienne, la tendance de la maladie à des exacerbations fréquentes et l'évolution plus sévère.
Pour les patients plus âgés, le médicament antibactérien est choisi en tenant compte de la capacité fonctionnelle des reins et des maladies associées.
Une guérison clinique avec une rémission de laboratoire incomplète est autorisée (c’est-à-dire que la présence de leucocytes et de bactéries est acceptable dans les tests d’urine).
Les nitrofuranes, les aminosides et les polymyxines chez les personnes âgées ne sont pas prescrits.
Pour résumer l’examen des médicaments antibactériens, nous notons que le meilleur antibiotique contre la pyélonéphrite est un médicament bien choisi qui vous aidera.
Mieux vaut ne pas vous occuper seul de cette affaire, sinon les dommages causés au corps risquent de dépasser de beaucoup les bénéfices.
Le traitement antibiotique de la pyélonéphrite chez l'homme et la femme n'est pas fondamentalement différent.
Il est parfois demandé aux patients de prescrire "des antibiotiques pour la dernière génération de pyélonéphrite rénale". Cette demande est totalement déraisonnable. Il existe des médicaments dont l'utilisation est justifiée pour le traitement de complications graves (péritonite, urosepsie, etc.), mais elle n'est en aucun cas applicable aux formes simples d'inflammation des reins.
Quels sont les autres médicaments efficaces pour le traitement de la pyélonéphrite?
Comme nous l'avons dit plus haut, un traitement à plusieurs composants est utilisé pour traiter la pyélonéphrite.
Après l’antibiothérapie, l’accueil des uroseptiques est justifié.
Les plus fréquemment nommés incluent:
Palin, Pimidel, Furomag, Furadonin, Nitroxoline, 5 NOK.
En tant que médicaments de première intention contre la pyélonéphrite aiguë, ils sont inefficaces, mais un lien supplémentaire, après un traitement adéquat avec des agents antibactériens, fonctionne bien.
L'accueil des uroseptiques en automne-printemps est fondé pour la prévention des rechutes, car les antibiotiques pour la pyélonéphrite chronique ne sont pas utilisés. Les médicaments de ce groupe sont généralement prescrits pendant 10 jours.
Le travail du système immunitaire face aux microorganismes responsables de l’inflammation des organes urogénitaux joue un rôle important. Si l’immunité fonctionnait au bon niveau, la pyélonéphrite primitive n’aurait peut-être pas le temps de se développer. L’immunothérapie a donc pour tâche d’améliorer la réponse immunitaire de l’organisme aux agents pathogènes.
À cette fin, les médicaments suivants sont prescrits: Genferon, Panavir, Viferon, Kipferon, Cycloferon, etc.
En outre justifié par la prise de multivitamines avec des micro-éléments.
Le traitement de la pyélonéphrite aiguë avec des antibiotiques peut être compliqué par une candidose (muguet), il ne faut donc pas oublier les médicaments antifongiques: Diflucan, Flucostat, Pimafucin, Nystatin, etc.
Des moyens qui améliorent la circulation sanguine dans les reins
L'ischémie vasculaire rénale est l'un des effets secondaires du processus inflammatoire. N'oubliez pas que c'est par le sang que les médicaments et les nutriments nécessaires à la guérison sont délivrés.
Pour supprimer les manifestations d'ischémie, appliquez Trental, Pentoxifylline.
Phytothérapie ou comment traiter la pyélonéphrite à base de plantes
Considérant le fait que la pyélonéphrite après les antibiotiques nécessite une attention accrue, examinons les possibilités de la nature.
Même nos lointains ancêtres utilisaient diverses plantes dans le traitement de l'inflammation du rein, car déjà dans l'Antiquité, les guérisseurs possédaient des informations sur les effets antimicrobiens, anti-inflammatoires et diurétiques de certaines herbes.
Les plantes efficaces pour l'inflammation dans les reins incluent:
• renouée,
• prêle,
• graines d'aneth,
• Busserole (oreilles d’ours),
• hervé laineux et autres.
Vous pouvez acheter une collection d'herbes prêtes à l'emploi provenant des reins de la pharmacie, par exemple Fitonefrol, Brusniver et Brew, comme le thé dans des sachets filtre.
En option, il est possible d’utiliser des remèdes à base de plantes complexes, notamment:
Lors du traitement de la pyélonéphrite, n'oubliez pas de suivre un régime: une nutrition adéquate est primordiale.
Traitement antibactérien de la pyélonéphrite
IG Bereznyakov, Académie de médecine de l'enseignement supérieur de Kharkiv
La pyélonéphrite fait partie des maladies dans le traitement desquelles participent des médecins de diverses spécialités, en premier lieu les médecins généralistes et les urologues. Si la pyélonéphrite aiguë non compliquée est le lot de la clinique des maladies internes, un traitement conservateur efficace de la pyélonéphrite aiguë compliquée et chronique est généralement impossible. Dans de tels cas, l’antibiothérapie devient souvent un élément important, mais tout de même un ajout au manuel chirurgical.
Définition des concepts
Par "pyélonéphrite aiguë", on entend une lésion bactérienne du parenchyme rénal. Ce terme ne doit pas être utilisé pour désigner une néphropathie tubulo-interstitielle, sauf si l'infection a été documentée.
La pyélonéphrite chronique (néphrite interstitielle chronique infectieuse) est une infection rénale focale chronique, souvent bilatérale, qui provoque une atrophie et une déformation du calice avec une cicatrisation marquée du parenchyme.
La pyélonéphrite non compliquée est évoquée dans les cas où le patient ne présente pas de modifications anatomiques et fonctionnelles de l'appareil urinaire ni de maladies concomitantes graves. Une "pyélonéphrite compliquée" est diagnostiquée chez des patients:
- avec des troubles anatomiques des voies urinaires (lithiase urinaire; polykystose rénale; développement et localisation anormaux des reins; rétrécissement de l'uretère, de l'urètre, du reflux vésico-urétéral, etc.);
- avec des troubles fonctionnels des voies urinaires (dysfonctionnement neurogène de la vessie);
- en présence de maladies concomitantes graves (diabète sucré, SIDA, neutropénie, insuffisance cardiaque congestive, insuffisance rénale);
- en utilisant des méthodes (invasives) d’examen et de traitement instrumentaux (cathétérisme de la vessie; bougienage urétral; cystoscopie; cathétérisme du rein; urétrotomie transurétrale);
- avec des dommages mécaniques (blessures)
La survenue de la maladie chez les hommes et chez les personnes âgées et l'âge sénile (hommes et femmes) permet également de la considérer comme compliquée [1, 2].
Étiologie et pathogenèse
La fréquence d'excrétion de divers agents pathogènes des infections des voies urinaires, y compris la pyélonéphrite, dépend principalement de l'origine de la maladie. en milieu hospitalier ou communautaire (tableau 1) [3]. La nature du processus pathologique (maladie aiguë ou chronique) et le profil de séparation (tab. 2) importent également [4-6].
Fréquence d'isolement de divers agents pathogènes des infections des voies urinaires
Agents pathogènes des infections des voies urinaires, y compris la pyélonéphrite
Note:
* - principalement dans la première partie avec un échantillon à trois piles; ** - dans les première et moyenne parties avec un test de trois tasses; CFU - unités formant des colonies.
Thérapie antibactérienne
Le choix des antibiotiques pour le traitement de la pyélonéphrite est déterminé en tenant compte du spectre de leur activité antibactérienne et du niveau de sensibilité des principaux agents pathogènes à ceux-ci. Les caractéristiques comparatives de l'activité des principaux antibiotiques utilisés dans le traitement des infections des voies urinaires sont présentées dans le tableau. 4 [8]. En ambulatoire, en l’absence de nausées et de vomissements chez un patient, la préférence devrait être donnée aux médicaments par voie orale. De la liste dans l'onglet. 4 formes orales d'antibiotiques contiennent des aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline), y compris des inhibiteurs protégés (amoxicilline / clavulanate), des céphalosporines de deuxième génération (combinaison de ciprofloxacine, ofloxacine, pefloxacine, norfloxacine, lévofloxacine).
Activité antibiotique contre les principaux agents pathogènes de la pyélonéphrite
Notes:
ACC ?? amoxicilline / acide clavulanique; AMSU ?? ampicilline / sulbactame; CA ?? céphalosporines (génération II: céfuroxime, céfaclor; génération III - céfotaxime, ceftriaxone, céfopérazone, ceftazidime; génération IV de céfépime); +: généralement efficace sur le plan clinique; +/-: l'efficacité clinique est insuffisante; 0: cliniquement inefficace; H / I ?? aucune information; S ?? synergie avec l'ampicilline; * ?? imipénème, mais pas méropénème; ** ?? l'activité du cotrimoxazole n'a pas de signification clinique; *** ?? seules la ceftazidime, la céfopérazone et le céfépime sont actifs; **** ?? la ciprofloxacine et la lévofloxacine sont actives.
À ce jour, il n’existe dans notre pays aucune donnée fiable sur la sensibilité des principaux agents responsables de la pyélonéphrite aux antibiotiques. En toute honnêteté, il convient de noter que des données similaires ne sont pas disponibles dans de nombreux autres pays européens ou sont représentées par un petit nombre de messages. Quelques informations sur l'état de résistance aux antibiotiques d'E. Coli ?? L'agent causatif principal des infections des voies urinaires ?? peut être trouvé dans le tableau. 5 [9, 10]. Comme il ressort des résultats présentés, la résistance d'E. Coli aux aminopénicillines est élevée dans différents pays d'Europe, ce qui permet de conclure que l'ampicilline et l'amoxicilline ne conviennent pas à un traitement empirique de la pyélonéphrite. Une extrême prudence doit être portée à la désignation empirique de co-trimoxazole. L’expérience acquise jusqu’à présent montre que la prescription empirique de tout agent antibactérien pour le traitement des infections acquises dans les communautés dans les régions où le niveau de résistance des principaux agents pathogènes est égal ou supérieur à 15% est associée à un risque élevé d’échec clinique.
La résistance des souches uropathogènes d’E. Coli aux antibiotiques en Europe,%
Note:
HP - non enregistré; * - 1998; ** - 2000; # - le premier chiffre - patients hospitalisés; le deuxième nombre est ambulatoire; la cipro - ciprofloxacine; nornorfloxacine.
Un certain nombre de pays européens ont enregistré un niveau élevé de résistance à l'amoxicilline / clavulanate (France) et aux fluoroquinolones (Espagne) d'E. Coli. Il semble que les particularités régionales de l'utilisation de différentes classes d'antibiotiques et de médicaments individuels aient également joué leur rôle. Par exemple, en Espagne, l’acide pimémidique est jusqu’à présent largement utilisé dans le traitement des infections des voies urinaires. On suppose que l'utilisation de cette «ancienne» quinolone facilite la formation de bactéries résistantes aux quinolones fluorées modernes [9].
Dans les conditions modernes de traitement de la pyélonéphrite aiguë, les aminopénicillines, les céphalosporines de première génération et la nitroxoline ne doivent pas être utilisés, car la résistance d'E. Coli (le principal agent responsable de la maladie) à ces médicaments dépasse 20%. L'utilisation de certains autres agents antibactériens n'est également pas recommandée: tétracyclines, chloramphénicol, nitrofurantoïne, quinolones non fluorées (par exemple, l'acide nalidixique). Les concentrations de ces médicaments dans le sang ou les tissus rénaux sont généralement inférieures aux concentrations minimales inhibitrices (DMO) des principaux agents responsables de la maladie.
Le traitement empirique de la pyélonéphrite dépend du lieu où le patient sera traité: en ambulatoire ou à l'hôpital. Un traitement ambulatoire est possible chez les patients présentant une pyélonéphrite chronique aiguë ou une exacerbation en l'absence de nausées et de vomissements, des signes de déshydratation et le respect du schéma de traitement prescrit par le patient. Les médicaments antimicrobiens doivent être administrés par voie orale pendant 14 jours. Lorsque l'agent pathogène persiste à la fin du traitement, il est conseillé de prolonger le traitement pendant 2 semaines. La question de l’adéquation du traitement antibiotique aux exacerbations de pyélonéphrite chronique est encore discutable. L’augmentation du degré de bactériurie, la libération dans l’urine de quantités importantes de microbes pathogènes à des fins de diagnostic dans le contexte de manifestations cliniques pertinentes (fièvre, frissons, douleur dans la région lombaire) peuvent, semble-t-il, constituer une base suffisante pour prescrire des agents antimicrobiens. Dans de tels cas, les antibiotiques sont prescrits pour une période de 2 à 3 semaines.
Si le patient est traité en ambulatoire, les fluoroquinolones orales doivent être privilégiées [11]. L'amoxicilline / clavulanate, la génération de céphalosporines II par voie orale, le co-trimoxazole peuvent être utilisés comme alternatives possibles [7, 10].
En 1999, l'American Society of Infectious Diseases analysait les résultats d'essais randomisés portant sur le traitement de la pyélonéphrite aiguë non compliquée et concluait que l'efficacité d'un traitement antibiotique de 2 semaines chez la plupart des femmes était comparable à celle d'un traitement de 6 semaines [12]. Dans le même temps, dans certains cas, il peut être nécessaire de prendre une utilisation à long terme d’agents antibactériens. Par exemple, pour identifier les foyers d'inflammation et les abcès avec la tomographie par ordinateur (ou par résonance magnétique), le traitement est prolongé jusqu'à 4-6-8 semaines. Dans le même temps, la concentration en protéine C-réactive peut être utilisée comme critère de prolongation du traitement [13].
En 2000, les résultats d'une étude comparative de l'efficacité du traitement ambulatoire d'une pyélonéphrite aiguë non compliquée avec traitement à la ciprofloxacine pendant 7 jours (500 mg par voie orale 2 fois par jour) et sur 14 jours ont été publiés. cotrimoxazole (960 mg par voie orale deux fois par jour) [14]. Environ un tiers des patients étant considérés comme des patients sévères (forte fièvre, vomissements, etc.), le protocole de l'étude a permis aux médecins traitants d'injecter la première dose de l'antibiotique par voie parentérale. Dans le groupe des patients traités par la ciprofloxacine, cet antibiotique a été administré à une dose de 400 mg par voie intraveineuse (IV), dans le groupe traité par le co-trimoxazole, ?? 1 g de ceftriaxone par voie intraveineuse pendant au moins 60 min. Pour la première fois, il a été possible de montrer qu'un traitement de courte durée par la fluoroquinolone avait une efficacité clinique et microbiologique supérieure à celle du traitement standard au cotrimoxazole. De plus, le traitement par la ciprofloxacine était également rentable. Lors de la confirmation des résultats publiés dans des études cliniques ultérieures, on peut s’attendre à ce que les normes de traitement de la pyélonéphrite aiguë soient révisées.
En cas d'hospitalisation du patient à l'hôpital, une thérapie par étapes est effectuée. L'antibiotique est-il initialement administré par voie parentérale? dans les 3-5 jours (jusqu'à la normalisation de la température corporelle). Le traitement est ensuite poursuivi avec un antibiotique oral. Fluoroquinolones (préférées sont celles qui ont des formes posologiques pour administration parentérale et orale), aminopénicillines protégées par un inhibiteur, céphalosporines III-IV. Tous peuvent être utilisés seuls ou en association avec des aminosides [7, 10, 11]. Une combinaison d'ampicilline et d'aminoglycoside (amikacine, nétilmicine ou gentamicine) peut constituer l'une des solutions de rechange peu coûteuse et relativement efficace.
La pyélonéphrite nosocomiale et l'hospitalisation du patient en unité de soins intensifs et en soins intensifs augmentent considérablement le risque d'infection par le bâton pyocyanique. Par conséquent, les carbapénèmes (imipénème, méropénème), les céphalosporines antipseudomonas de troisième génération (ceftazidime, céfopérazone), les fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine), les aminoglycosides (amikacine) sont le moyen de choix des patients traités. Avec une étiologie de pseudomonas avérée de la maladie, le traitement d'association semble être plus justifiable que la prescription d'un antibiotique. Compte tenu de la fréquence élevée des bactériémies et de la difficulté de prédire la nature de la sensibilité aux antibiotiques des agents pathogènes des infections nosocomiales, des hémocultures devraient être effectuées avant et pendant le traitement.
La posologie des antibiotiques pour le traitement de la pyélonéphrite est présentée au tableau 6.
Doses d'agents antibactériens pour le traitement de la pyélonéphrite chez l'adulte
L'utilisation d'antibiotiques pour la pyélonéphrite
La pyélonéphrite est une maladie rénale d'étiologie infectieuse caractérisée par des lésions inflammatoires de l'organe. La cause d'occurrence est une bactérie du groupe des staphylocoques, des streptocoques et des entérobactéries. La principale méthode de traitement est l'antibiothérapie. L'administration d'un traitement antibiotique contre la pyélonéphrite peut soulager l'inflammation et faciliter le bien-être du patient.
Les antibiotiques sont un groupe de médicaments d'origine biologique ou semi-synthétique qui exercent un effet suppresseur sur les microorganismes pathogènes. Les substances sont obtenues à partir de moisissures, d’actinomycètes, de certaines bactéries et de plantes supérieures.
Étiologie de la maladie
L'agent pathogène de la maladie pénètre dans l'organisme par l'environnement extérieur, l'eau, les articles ménagers et les gouttelettes en suspension dans l'air. L'infection pénètre dans la circulation sanguine et pénètre dans les vaisseaux sanguins des reins. Possibilité de voie ascendante d'infection dans les maladies de la vessie, de l'uretère, des organes génitaux et du rectum.
Dans les reins, un processus inflammatoire se propage qui affecte la structure de tout l'organe: le bassin, le calice et le parenchyme. Manifestations cliniques:
- température corporelle élevée;
- intoxication générale;
- violation de l'écoulement d'urine;
- syndrome de douleur.
Attention! L'absence de traitement au stade initial de la forme aiguë de la maladie entraîne une transition vers un cours chronique et des complications graves sous forme d'insuffisance rénale et de nécrotisation des tissus de l'organe.
Le diagnostic est établi sur la base des plaintes du patient, des symptômes, des tests de laboratoire et de l'échographie des reins. Le traitement antibactérien est la principale méthode de traitement de la pyélonéphrite. Il vise à détruire l'agent causal de la maladie et à réduire le processus inflammatoire. Le traitement symptomatique comprend des analgésiques et des antipyrétiques.
Traitement de la pyélonéphrite avec des antibiotiques
Avant la nomination du traitement principal de l'antibiothérapie est nécessaire pour déterminer l'agent causal exact de la maladie. Il est nécessaire de sélectionner une série d'antibiotiques spécifique, affectant un type particulier de microorganismes. À cette fin, une culture bactériologique d'urine est soumise pour identifier la sensibilité d'un microbe à un agent particulier. Après sélection, un test est effectué sur la sensibilité du patient au médicament sélectionné.
Le traitement de la pyélonéphrite s’effectue en 2 étapes:
- La destruction de la source d'infection. A ce stade, la manifestation de l'inflammation est réduite et un traitement anti-oxydant est ajouté.
- Traitement immunostimulant. Pour consolider les résultats et éviter les récidives, des procédures renforçant la fonction protectrice du corps sont mises en œuvre.
Le mécanisme d'action thérapeutique des antimicrobiens consiste à détruire la croissance de la microflore pathogène - cette phase est appelée bactéricide. Un autre impact vise à arrêter la reproduction des microbes - la phase bactériostatique.
Le traitement de la pyélonéphrite commence par l’utilisation d’injections d’antibiotiques. Après avoir atténué les symptômes, passez aux formulations en comprimés. Le cours de traitement dure 2 semaines. Les principaux médicaments utilisés dans le traitement de la pyélonéphrite sont la lévofloxacine, la ceftriaxone, l’amoxicilline, la gentamicine et l’azithromycine.
Série pénicilline
La pénicilline est active dans la lutte contre les entérocoques, les gonocoques, les méningocoques et E. coli. Il perturbe la synthèse de la paroi cellulaire des bactéries. Les produits mis à jour contiennent de l'acide clavulanique, qui le protège des effets nocifs des enzymes bactériennes. Disponible en flacons pour injection, comprimés, pommades. Il est administré jusqu'à 4 fois par jour, en fonction de la dose requise. Injections et comprimés de rangée: aminopénicilline, soljutab de Flemoksin, Amoksiklav, Tikarcillin.
Pour le traitement de la pyélonéphrite utilisé des pénicillines protégées - Ampicilline avec du sulbactam. Comprimés posologie de 625 mg pris 3 fois par jour pendant 7-10 jours. Le traitement est indiqué pour les enfants de 12 ans, peut être pris pendant la grossesse. La manifestation minimale des effets secondaires.
Série de céphalosporines
Ce groupe de médicaments est résistant à l'enzyme destructive des bactéries et a donc un large spectre d'action. Il a l'effet le plus actif sur les bactéries à Gram positif et négatif, ainsi que sur le bâtonnet pyocyanique. La troisième génération de céphalosporines réduit rapidement l’activité de la phase aiguë de la maladie. En cas de pyélonéphrite, les injections de céphalosporine ne sont utilisées que dans les conditions de la séparation stationnaire. Ils ont tendance à s'accumuler dans les tissus rénaux, sont non toxiques, excrétés dans l'urine. La deuxième génération est utilisée si l'agent en cause est E. coli. Ce groupe est représenté par: Ceftriaxone, Cefepime, Cefazolin.
C'est important! Dans les unités de soins hospitaliers, la ceftriaxone est prescrite pour la pyélonéphrite. Il est administré par voie intramusculaire ou intraveineuse, 1 g par jour pendant 7 à 10 jours.
Les aminosides
Un groupe de médicaments à fort effet bactéricide. Des moyens de cette catégorie sont prescrits pour l'évolution compliquée de la maladie. Ils affectent le Pseudomonas aeruginosa, ils sont très toxiques, il existe de nombreux effets secondaires. Le traitement est associé à l'utilisation de pénicillines et de fluoroquinolones pour améliorer l'efficacité. Dans ce groupe, utilisez la gentamicine, l'amikacine et la streptomycine.
Fluoroquinolones
Les substances de ce groupe diffèrent des antibiotiques de type naturel par leur structure chimique et leur origine. Ils affectent tous les types d'agents pathogènes, à l'exception des microbes anaérobies. Réduit le processus inflammatoire, la faible toxicité, la manifestation minimale des effets secondaires. Sous la forme de comprimés prescrits à 250 mg par jour, a permis d'augmenter la dose. Un certain nombre de médicaments contre la pyélonéphrite: lévofloxacine, ciprofloxacine, ofloxacine.
Sulfanilamides
Le groupe d'antibiotiques synthétiques a un effet bactériostatique sur les microorganismes, empêchant le développement de bactéries dans le corps. Détruire les staphylocoques et les streptocoques, chlamydia. Ne pas appliquer si l'agent pathogène de la pyélonéphrite a été identifié comme un stick pyocyanique. Utilisez les comprimés Biseptol, Proseptol, Urosulfan.
Nitrofuranes
Le groupe d'origine synthétique a un effet bactéricide et bactériostatique efficace sur les bactéries gram-positives et gram-négatives et la chlamydia. Appliquer avec pyélonéphrite chronique. Disponible uniquement en injections, sans formes posologiques parentérales. Un certain nombre de médicaments: Furodonin, Furamag, Nifuratel.
Carbapénèmes
Le spectre d'action est très large, efficace dans presque tous les types d'agents pathogènes. Attribuer dans les cas graves de pyélonéphrite, avec des complications du patient. La flore à Chlamydia et les staphylocoques résistants aux méthicils constituent une exception. Un certain nombre de médicaments: méropénem, biapénème.
Le médecin sélectionne les médicaments thérapeutiques nécessaires après avoir étudié les tests de laboratoire, en particulier l’ensemencement bactériologique. Le traitement antibiotique dure 10 jours. En l'absence d'effet, un changement de médicament pendant la thérapie est autorisé.
- réactions allergiques de gravité variable: dermatite cutanée, urticaire, choc anaphylactique, œdème de Quincke;
- dysbactériose - les antibiotiques ont un effet néfaste sur la microflore intestinale, entraînant une altération du péristaltisme;
- intoxication du foie;
- intoxication générale - nausée, mal de tête, déficience auditive et visuelle.
La contre-indication absolue à la prise d'antibiotiques est l'intolérance individuelle, relative - grossesse et allaitement. Pour les enfants, le médecin prescrit une dose quotidienne plus faible.
Le traitement antimicrobien est la base du traitement de l’infection rénale. L'acceptation des antibiotiques est effectuée selon le schéma et est surveillée par un médecin.
Médecin de famille
Traitement de la pyélonéphrite aiguë avec des antibiotiques: de bons antibiotiques pour la pyélonéphrite (article détaillé)
La pyélonéphrite aiguë (OP) est une maladie rénale infectieuse-inflammatoire non spécifique, dans laquelle le bassinet, le calice et le parenchyme rénal sont impliqués dans le processus, et le tissu interstitiel est principalement touché.
La pyélonéphrite est également touchée par les adultes et les enfants, hommes et femmes. Les plus vulnérables à la pyélonéphrite sont les filles de moins de 7 ans et les femmes enceintes.
La pyélonéphrite d'Ostry est une maladie grave nécessitant des soins médicaux d'urgence. Le traitement à domicile d'une pyélonéphrite aiguë peut entraîner une inflammation chronique. S'il n'est pas traité correctement, il peut entraîner des complications dangereuses qui menacent la santé et la vie du patient.
Types de pyélonéphrite:
- Pyélonéphrite aiguë primaire (sans violer l'urodynamique). E. coli est l'agent pathogène le plus fréquent, la voie d'infection est ascendante. Lorsque la voie hématogène de l'infection est le staphylocoque.
- Pyélonéphrite aiguë secondaire (obstructive), apparaissant dans le contexte d'une altération de l'urodynamique: obstacles dans les voies urinaires (calculs, rétrécissement de l'uretère, tumeurs, néphroptose); compression de l'uretère de l'extérieur (tumeurs, infiltrats inflammatoires, maladie d'Ormond); troubles fonctionnels dans les maladies ou les blessures de la colonne vertébrale. Les agents pathogènes les plus fréquents sont résistants aux antibiotiques nosocomiaux: (E. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeuroginosa, Serrtia spp. Et
La pyélonéphrite aiguë peut survenir dans les formes compliquées et non compliquées. Selon le type et la nature des complications associées, une antibiothérapie appropriée est prescrite pour la pyélonéphrite, qui est réalisée en ambulatoire ou dans un hôpital spécialisé.
Caractéristiques du cours des infections des voies urinaires simples et compliquées:
Le traitement des patients atteints de PO devrait toujours être complexe. Les résultats du traitement dépendent directement de deux facteurs: la récupération rapide et adéquate de l'urodynamique et le traitement antibactérien empirique de départ rationnel.
Le patient OP doit être hospitalisé dans le service d'urologie ou de chirurgie, où il peut recevoir une assistance rapide et adéquate.
Antibiotiques pour la pyélonéphrite:
Le rôle principal dans le traitement de la pyélonéphrite appartient à l’utilisation de médicaments antibactériens. Au cours de la dernière décennie, l’émergence d’une nouvelle génération de fluoroquinolones, céphalosporines orales et parentérales, et de carbapénèmes est devenue l’un des moments clés de la politique antibactérienne des infections des voies urinaires.
Au début du traitement, l’antibiothérapie est toujours empirique, il est donc nécessaire de choisir le bon antibiotique ou la combinaison rationnelle de médicaments, la posologie et la voie d’administration. Afin de mener une antibiothérapie adéquate, il est important de choisir un antibiotique qui agira, d’une part, sur les microorganismes «problématiques» et, d’autre part, s’accumulant dans les reins à la concentration requise.
Comme mentionné ci-dessus, en cas de pyélonéphrite, le tissu interstitiel est principalement affecté, il est donc nécessaire de créer une concentration élevée d'antibiotique dans le tissu rénal. Par conséquent, il est erroné de prescrire des médicaments tels que la nitrofurantoïne, les quinolones non fluorées, les tétracyclines et les macrolides dans l'OP, dont la concentration dans le sang et les tissus rénaux est inférieure aux valeurs de DMO des principaux agents responsables de la maladie.
Résistance aux antibiotiques pour la pyélonéphrite:
En ce qui concerne le traitement antibactérien de l'OP, il est nécessaire d'examiner les problèmes de résistance des principaux agents pathogènes.
Des études sur l’étude de la résistance aux uropathogènes, menées par l’Alliance nord-américaine pour l’étude des infections des voies urinaires en 2003-2004, ont révélé les caractéristiques suivantes: une résistance à l’ampicilline de 38, au triméthoprime / sulfaméthoxazole - 21, à la nitrofurantoïne - 1, à la ciprofloxacine - 6 % respectivement.
Dans la dernière étude internationale ARESC, menée de 2004 à 2006. avec la participation de 9 pays d'Europe et du Brésil, 3018 uropathogènes ont été isolés, dont 2315 (76,7%) - E. coli, 322 (10,7%) - autres microorganismes à Gram négatif, 406 (13,5%) - bactéries à Gram positif. La sensibilité d'E. Coli était la plus faible pour l'ampicilline (la valeur moyenne était de 41,1%; allait de 32,6 à 60,8%), le co-trimoxazole (70,5%; de 54,5 à 87,7%), le céfuroxime (81,0%; de 74,5 à 91,3%). La sensibilité à la ciprofloxacine est restée assez élevée - 91,3%. Toutefois, ces indicateurs en Espagne et en Italie étaient nettement plus faibles (respectivement 88,1 et 87,0%). La sensibilité la plus élevée a été détectée pour les médicaments suivants: la fosfomycine, le metsillinam et la nitrofurantoïne (98,1%, 95,8 et 95,2%, respectivement).
Caractéristiques du traitement de la pyélonéphrite:
L'augmentation de la résistance aux antibiotiques et le développement de biofilms bactériens sont des problèmes majeurs dans le traitement des infections des voies urinaires.
Le biofilm bactérien est un film constitué de microorganismes, qui contient un grand nombre de polymères organiques d’origine microbienne, associés aux cellules de microorganismes, à la matrice et à d’autres matériaux organiques et inorganiques.
Des biofilms bactériens peuvent se développer à la fois sur les muqueuses des voies urinaires et sur les surfaces inertes des drains, provoquant diverses infections chroniques en cours latentes. Des biofilms similaires se forment sur les surfaces endommagées des membranes muqueuses lors de manipulations endoscopiques, sur les surfaces nécrotiques lors de lésions ou d'inflammations des tissus tumoraux. La formation de biofilms entraîne la croissance de cellules bactériennes dans des biofilms résistants non seulement aux antibiotiques, mais également aux facteurs de protection locaux.
En outre, des études épidémiologiques ont montré que l’information génétique sur la résistance aux antibiotiques peut être transférée d’une souche à l’autre au sein de biofilms monomicrobiens et polymicrobiens, ce qui complique grandement le traitement des infections nosocomiales.
Ainsi, une erreur dans le traitement antibactérien de l'OP est la prescription de médicaments à résistance locale élevée, ainsi que l'utilisation de médicaments à activité faible contre d'éventuels agents pathogènes nosocomiaux des infections des voies urinaires supérieures et du biofilm.
Traitement antibactérien de la pyélonéphrite:
Une antibiothérapie graduée est très efficace et rentable. En tant que traitement empirique, l'EAU 2008 recommande l'utilisation de fluoroquinolones (lévofloxacine, ciprofloxacine) à excrétion essentiellement rénale et de céphalosporines de troisième génération (céfotaxime, céfopaxazone, céfopérazone, céfopérazone, céfopérazone / sulbactam). Les médicaments alternatifs comprennent les inhibiteurs de l'aminopénicilline / bêta-lactamase en association avec les aminoglycosides.
L'administration parentérale d'antibiotiques doit être poursuivie jusqu'à la disparition de la fièvre, puis du passage aux formes orales. La durée totale du traitement doit être d'au moins 14 jours et être déterminée par le tableau clinique et de laboratoire. Ainsi, l'erreur est la prescription de médicaments présentant une résistance naturelle aux agents pathogènes des OP, avec un dosage et une fréquence d'administration inadéquats.
Les principes de base de la thérapie antibiotique rationnelle des infections des voies urinaires:
- disponibilité d'indications pour la prescription d'agents antibactériens;
- détermination des raisons empêchant un traitement antibactérien efficace;
- la durée totale du traitement doit être d'au moins 14 jours et être déterminée par le tableau clinique et de laboratoire;
- identification des micro-organismes provoquant une maladie infectieuse et détermination de la sensibilité microbienne aux médicaments;
- le choix de schémas thérapeutiques optimaux tenant compte de la localisation du processus infectieux (thérapie empirique) ou du type de microorganisme pathogène (thérapie ciblée);
- le choix de l'agent antibactérien, en tenant compte des particularités de la maladie du patient et de la pharmacologie clinique des médicaments;
- combinaison rationnelle d'agents antibactériens;
- détermination de la voie optimale d'administration du médicament;
- mise en place d'un contrôle adéquat pendant le traitement;
- démarrage opportun et détermination de la durée optimale du traitement antibiotique.
De bons antibiotiques pour la pyélonéphrite:
Les patients demandent souvent quels sont les bons antibiotiques pour traiter la pyélonéphrite? La réponse à cette question dépend de la souche de l'agent responsable de la maladie, détectée à la suite de tests, et de la sensibilité de la microflore détectée à un type particulier d'antibiotique. Les types d'antibiotiques suivants sont les plus efficaces contre les infections courantes des voies urinaires:
Les fluoroquinolones sont des médicaments à large spectre actifs contre les principaux agents responsables de la pyélonéphrite et de la cystite (E. coli, Klebsiella, Proteus spp, Enterobacter, etc.), ainsi que contre un certain nombre de microorganismes intracellulaires (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma uralitum). y compris et Gardnerella vaginalis. Les préparations de ce groupe sont excrétées dans l'urine sous forme inchangée (80%) et s'accumulent également dans le tissu rénal.
Les préparations à base de fluoroquinolone ciprofloxacine (cifran, cyprinol) et la lévofloxacine sont préférées chez les patients présentant des facteurs de risque tels que:
- la présence (dans l'histoire ou au moment du traitement) d'infections sexuellement transmissibles;
- maladies gynécologiques concomitantes;
- début précoce de l'activité sexuelle;
- changement fréquent de partenaires sexuels;
- la présence de décharge de l'appareil génital;
- infection ascendante anamnestique des voies urinaires supérieures.
En raison de la prévalence élevée d'infection mixte du tractus urogénital par la chlamydia, les mycoplasmes et les ureaplasmas, il est devenu nécessaire de mettre en place un traitement antibactérien, qui est également efficace contre les microorganismes intracellulaires. Ce sont des médicaments du groupe des macrolides (vilprafen, roxithromycine, clarithromycine, azithromycine, etc.) qui, selon certains chercheurs, devraient être utilisés comme traitement de première intention de l’infection ureaplasmique.
Les patients qui ont identifié des agents pathogènes atypiques (U. urelyticum, M. hominis, Chl. Trachomatis, M. genitalium) doivent recevoir une prescription d'antibiotiques en consultation externe, en tenant compte de la sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques.
En l'absence des facteurs de risque susmentionnés, l'utilisation de céphalosporines de génération III est possible.
L'utilisation d'aminopénicillines, incl. protégée, génération de céphalosporines I, gentamicine, en monothérapie et en association (ampicilline + gentamicine, génération de céphalosporines I + gentamicine), en tant que traitement empirique initial est impraticable en raison de la résistance élevée des principaux agents pathogènes et de la fréquence élevée des infections mixtes avec IST à haute fréquence.
Les pénicillines protégées (amoxicilline / clavulanate) font l’objet d’une exception dans le traitement du PO chez les femmes enceintes. Dans cette catégorie de patients dans la plupart des cas, le médicament est efficace, en outre, il a prouvé l'absence de propriétés tératogènes.
Ainsi, chez les patients atteints de pyélonéphrite aiguë non obstructive développée sur fond d’infections urogénitales, une antibiothérapie doit être réalisée avec des préparations à base de fluoroquinolone et, au stade du traitement, les macrolides (vilprafen, clarithromycine, azithromycine) et / ou les tétracyclines (doxycycline) doivent être inclus
Si les patients ont déjà subi une intervention chirurgicale ou une manipulation urologique invasive, incl. et endoscopique, il existe une forte probabilité de présence de souches de pathogènes hospitaliers (Pr. aeuroginosa, Klebsiella, Enterobacter, etc.) avec cette formation de biofilms. Dans ce cas, les médicaments de choix devraient être les céphalosporines de la troisième génération à activité antisérase, les céphalosporines de la quatrième génération ou les carbapénèmes.
Une erreur est la prescription de médicaments comme la nitrofurantoïne, les quinolones non fluorées, les tétracyclines et les macrolides en OP, dont la concentration dans le sang et les tissus rénaux est inférieure aux valeurs de MP des principaux agents pathogènes de la maladie.
Les recommandations de l'Association européenne d'urologie 2008 concernant le traitement antibiotique des infections des voies urinaires énumèrent les médicaments suivants:
Pour effectuer un traitement de "démarrage":
- les fluoroquinolones;
- aminopénicillines protégées;
- Céphalosporines 2, 3 générations;
- les aminosides.
En cas d'infection grave, incl. en l'absence d'effet de thérapie empirique:
- fluoroquinolones (si non utilisées précédemment);
- des uréidopénicillines avec des inhibiteurs de bêta-lactamase;
- céphalosporines 3 générations;
- combinaisons de médicaments: aminosides + bêta-lactames protégés; aminoglycosides + fluoroquinolones.
En présence d'infections compliquées des voies urinaires, l'utilisation des médicaments suivants n'est pas recommandée: aminopénicillines; le triméthoprime sulfaméthoxazole; la fosfomycine trométamol.
Comme mentionné ci-dessus, la formation de biofilms est une autre raison de l'inefficacité du traitement antibactérien de l'OP chez ces patients. Les concentrations inhibitrices de médicaments antibactériens trouvées dans les laboratoires se sont révélées inefficaces contre les bactéries présentes dans les biofilms, malgré le fait que les cellules extraites du film sous l'influence des mêmes concentrations inhibitrices de l'antibiotique sont éradiquées. Les médicaments antimicrobiens ont une incidence sur les cellules planctoniques, responsables de la gravité du processus, alors que les antibiotiques n’agissent pas sur les agents pathogènes présents dans les biofilms.
Actuellement, diverses techniques ont été proposées pour éradiquer les agents pathogènes dans les biofilms in vivo et in vitro, une combinaison de fluoroquinolones et de macrolides ou de fluoroquinolones et de fosfomycine semble appropriée.
Le manque de fondement et l’inefficacité de la thérapie antibactérienne sont les facteurs menant à la chronisation du processus et à une altération des mécanismes immunorégulateurs. La reconduction des antibiotiques d’un groupe entraîne l’émergence de souches résistantes. En outre, l'utilisation à long terme de médicaments antibactériens entraîne une perturbation de la microflore vaginale et de la flore intestinale avec le développement d'une dysbiose vaginale et intestinale sévère.
Traitement antibactérien de la pyélonéphrite aiguë
À propos de l'article
Pour la citation: Sinyakova LA Traitement antibactérien de la pyélonéphrite aiguë // BC. 2003. №18. Pp. 1002
La pyélonéphrite dans sa fréquence dépasse toutes les maladies rénales combinées [1]. Selon les statistiques nationales (plus de 100 auteurs), 1% en moyenne des habitants de la planète développent une pyélonéphrite [2].
La pyélonéphrite dans sa fréquence dépasse toutes les maladies rénales combinées [1]. Selon les statistiques nationales (plus de 100 auteurs), 1% en moyenne des habitants de la planète développent une pyélonéphrite [2].
La pyélonéphrite aiguë représente 14% des maladies du rein et ses formes purulentes se développent chez un tiers des patients [3]. Actuellement, les infections des voies urinaires (UTI) sont divisées en non compliquées et compliquées [4]. Les infections urinaires compliquées incluent des maladies associées à la présence d'anomalies fonctionnelles ou anatomiques des voies urinaires supérieures ou inférieures ou apparaissant dans le contexte de maladies réduisant la résistance de l'organisme (Falagas M.E., 1995). Les infections urinaires dans la plupart des pays du monde constituent l’un des problèmes médicaux les plus pressants. Aux États-Unis, par exemple, les infections urinaires sont la raison pour laquelle on a besoin d’un médecin 7 millions de patients par an, dont 1 million doivent être hospitalisés. Le groupe des infections urinaires compliquées est représenté par des maladies extrêmement diverses: de la pyélonéphrite sévère avec des symptômes d'obstruction et de la menace d'urosepsie aux UTI associées à un cathéter, qui peuvent disparaître d'elles-mêmes après le retrait du cathéter [5]. Certains auteurs, à des fins pratiques, adhèrent à l’attribution de deux formes de pyélonéphrite: simple et compliquée [6,7]. Cette séparation conditionnelle n'explique en rien l'étendue du processus inflammatoire dans le rein, sa forme morphologique (séreuse, purulente). La nécessité d'isoler une pyélonéphrite compliquée et non compliquée est due à des différences d'étiologie, de pathogenèse et, par conséquent, à des approches différentes du traitement. La plupart reflètent les différentes étapes et formes du processus inflammatoire dans la classification rénale proposée en 1974 N.A. Lopatkine (Fig. 1).
Fig. 1. Classification de la pyélonéphrite (NA Lopatkin, 1974)
Malgré des prévisions optimistes, l’incidence de la pyélonéphrite n’a pas beaucoup changé à l’ère des antibiotiques et des sulfamides.
La pyélonéphrite aiguë chez seulement 17,6% des patients est primaire et chez 82,4%, elle est secondaire. Par conséquent, l'algorithme de diagnostic doit répondre aux questions suivantes: la fonction des reins et l'état de l'urodynamique, le stade (séreux ou purulent), la forme de pyélonéphrite (apostémateux, anthrax, abcès du rein ou une combinaison des deux). L'algorithme des études d'urgence comprend l'analyse des plaintes du patient et de l'anamnèse, des examens cliniques et de laboratoire, une étude par ultrasons complète avec sonographie Doppler et un examen radiologique [8].
Le plus grand nombre d'erreurs de diagnostic est autorisé en ambulatoire en raison de l'attitude parfois négligente des médecins à l'égard de la collecte de l'anamnèse, de la sous-estimation des plaintes et de la gravité de l'état du patient et du manque de compréhension de la pathogénie de la pyélonéphrite aiguë. En conséquence, les patients sont hospitalisés dans des services non essentiels en raison d'un diagnostic erroné ou un traitement ambulatoire est prescrit pour la pyélonéphrite aiguë obstructive, ce qui est inacceptable.
L'amélioration de la qualité du diagnostic de la pyélonéphrite aiguë et la réduction du nombre d'erreurs de diagnostic ne sont possibles qu'avec une approche intégrée, qui repose sur les plaintes des patients, l'historique de la maladie et les données cliniques et de laboratoire. Lorsqu'un diagnostic est établi, la pyélonéphrite aiguë est basée sur les plaintes du patient concernant la fièvre, la douleur dans la région lombaire, la leucocyturie, la bactériurie; il est nécessaire d'éliminer les violations de l'urodynamique à l'aide d'ultrasons (ultrasons Doppler) avec Doppler, urographie excrétrice (IE). Déterminez ensuite le stade de pyélonéphrite, c.-à-d. établir un diagnostic différentiel entre les stades séreux et purulent de la maladie (tableau 1).
Si une pyélonéphrite purulente est détectée, la forme de la maladie est déterminée - apostématique, anthrax du rein, abcès ou une combinaison de ceux-ci (tableau 2).
La pyélonéphrite est une maladie bactérienne, mais il n'y a pas d'agent pathogène spécifique. Les pyélonéphrites sont à l’origine de divers micro-organismes - bactéries, virus, champignons. Le plus souvent, l'agent étiologique de la pyélonéphrite est une bactérie - pathogène conditionnel à Gram négatif et à Gram positif -, dont beaucoup appartiennent à la microflore humaine normale. Les principaux agents responsables de la pyélonéphrite aiguë sont: E. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera fausalis [10]. Actuellement, il y a une diminution du taux de détection d'E. Coli, en particulier chez les hommes, les patients munis de cathéters urinaires. La fréquence de P. aeruginosa et de Proteus spp. [11] E. coli prédomine chez les patients atteints d’une infection urinaire non compliquée, c.-à-d. en l'absence d'uropathie obstructive. La modification de la structure étiologique des agents responsables de la pyélonéphrite aiguë est en grande partie due à l'introduction généralisée dans la pratique clinique de méthodes endoscopiques de diagnostic et de traitement, entraînant l'abandon des drains dans les organes du système urinaire, qui deviennent le point d'entrée de l'infection (Tableau 3).
La pyélonéphrite est une maladie bactérienne, mais il n'y a pas d'agent pathogène spécifique. Les pyélonéphrites sont à l’origine de divers micro-organismes - bactéries, virus, champignons. Le plus souvent, l'agent étiologique de la pyélonéphrite est une bactérie - pathogène conditionnel à Gram négatif et à Gram positif -, dont beaucoup appartiennent à la microflore humaine normale. Les principaux agents responsables de la pyélonéphrite aiguë sont: [10]. Actuellement, une diminution de la fréquence de détection, en particulier chez les hommes, les patients avec des cathéters urinaires. La fréquence de libération augmente et [11]. prévaut chez les patients présentant une infection urinaire simple, c.-à-d. en l'absence d'uropathie obstructive. La modification de la structure étiologique des agents responsables de la pyélonéphrite aiguë est en grande partie due à l'introduction généralisée dans la pratique clinique de méthodes endoscopiques de diagnostic et de traitement, entraînant l'abandon des drains dans les organes du système urinaire, qui deviennent le point d'entrée de l'infection (Tableau 3).
En cas de pyélonéphrite purulente - une des complications les plus graves et potentiellement mortelles des infections urinaires, les principaux agents responsables sont les microorganismes opportunistes à Gram négatif (76,9%). Chez les patients qui ont subi une intervention chirurgicale à ciel ouvert sur les organes du système urinaire ou des manipulations et opérations diagnostiques et endoscopiques diagnostiques et endoscopiques, le rôle des souches nosocomiales de micro-organismes augmente, il s’agit en premier lieu de P. aeruginosa.
Le traitement de la pyélonéphrite aiguë doit être exhaustif et comporter les aspects suivants: élimination de la cause du dérangement urodynamique, antibactérien, désintoxication, traitement immunocorrecteur et symptomatique. Le diagnostic et le choix du traitement doivent être effectués le plus rapidement possible. Le traitement de la pyélonéphrite aiguë vise à préserver le rein, à prévenir l’urosepsie et à favoriser l’apparition d’une récidive de la maladie. Les infections liées au cathéter font exception, mais disparaissent généralement après le retrait du cathéter [12].
Quelle que soit la forme de pyélonéphrite obstructive aiguë, il faut rétablir de toute urgence l'écoulement de l'urine du rein affecté, ce qui doit précéder toutes les autres mesures thérapeutiques. La restauration ou l'amélioration de la fonction rénale dans la pyélonéphrite aiguë secondaire (obstructive) ne se produit que lorsque l'obturation est éliminée au plus tard 24 heures après le début de la pyélonéphrite aiguë. Si l'obturation persiste plus longtemps, il en résulte une perturbation persistante de tous les indicateurs de la fonction rénale, ce qui se traduit cliniquement par une pyélonéphrite chronique [1]. La restauration de l'urodynamique normale est la pierre angulaire du traitement de toute infection urinaire. Dans les cas où la cause de l'obstruction ne peut pas être éliminée immédiatement, il convient de recourir à un drainage des voies urinaires supérieures par drainage sous néphrostomie et, en cas d'obstruction de la vessie, à un drainage de la vessie par un drainage par cystostomie [5]. Les deux opérations sont préférables à effectuer sous guidage échographique.
Les résultats du traitement de la pyélonéphrite aiguë dépendent de la justesse du choix de la méthode de traitement, de l’opportunité du drainage rénal et de la pertinence du traitement antibiotique. Depuis la pyélonéphrite aiguë au début du traitement, le traitement antibiotique est toujours empirique, il est donc nécessaire de choisir le bon antibiotique ou une combinaison rationnelle de médicaments, la dose et la voie d'administration. Le début du traitement empirique de la pyélonéphrite aiguë devrait être opportun, c.-à-d. aussi tôt que possible, également, selon N.V. Beloborodova et al. [13], devraient poursuivre les objectifs suivants: être cliniquement et économiquement rentable. Lorsque la pyélonéphrite affecte en premier lieu le tissu rénal interstitiel, il est donc nécessaire de créer une concentration élevée d'antibiotique dans le tissu rénal. Pour une antibiothérapie adéquate, il est important de choisir un antibiotique d’une part qui agit sur les micro-organismes "problématiques", de l’autre - s’accumulant dans les reins à la concentration requise. Par conséquent, la désignation de médicaments tels que la nitrofurantoïne, les quinolones non fluorées, la nitroxoline, les tétracyclines, le chloramphénicol, dont la concentration dans le sang et les tissus rénaux est généralement inférieure aux valeurs de CPI des principaux agents responsables de la maladie est une erreur de la pyélonéphrite aiguë [14]. Les aminopénicillines (ampicilline, amoxicilline), les céphalosporines de première génération (céfalexine, céfazoline), les aminosides (gentamicine) ne peuvent être recommandés en monothérapie empirique, car la résistance à l'agent principal de la pyélonéphrite (E. coli) est supérieure à 20%.
Divers schémas, programmes et algorithmes pour le traitement antibactérien de la pyélonéphrite aiguë sont utilisés (Tableaux 4 et 5).
Le problème de la résistance aux médicaments antibactériens est particulièrement pertinent pour les patients atteints de pyélonéphrite aiguë, en particulier de formes purulentes et destructrices de la maladie. Il est impossible de guérir un patient atteint de pyélonéphrite aiguë obstructive s’il n’est pas opportun de rétablir l’urodynamique normale ou de créer un écoulement d’urine adéquat à partir du rein. Dans ce cas, il est loin d'être toujours possible d'éliminer toutes les pierres sur lesquelles se forme un biofilm, et la présence d'un drainage entraîne l'apparition d'une infection «liée au cathéter». Ainsi, un cercle vicieux se forme: sans drainage des voies urinaires, il est dans la plupart des cas impossible de réaliser une antibiothérapie adéquate, et le drainage lui-même, en plus de son rôle positif, joue également un rôle négatif. L'augmentation de la résistance des micro-organismes a pour conséquence une augmentation de la durée d'hospitalisation et des coûts de traitement.
En adhérant à une tactique rationnelle d'antibiothérapie, vous pouvez éviter de nombreuses conséquences indésirables résultant d'une mauvaise approche de traitement: propagation de souches d'agents pathogènes résistantes aux antibiotiques, manifestations de toxicité médicamenteuse.
Pendant longtemps, lors de l’examen et du traitement de patients atteints de pyélonéphrite purulente aiguë, nous avons établi l’interrelation de l’agent pathogène, du trajet infectieux et de la forme de pyélonéphrite aiguë (Tableau 6).
Le modèle révélé vous permet de sélectionner une thérapie empirique rationnelle, tenant compte de l'agent pathogène le plus probable.
Dans le traitement des patients atteints de pyélonéphrite purulente aiguë, il est nécessaire d’utiliser des médicaments ayant un large spectre d’activités antibactériennes, auxquels les principaux agents responsables de la pyélonéphrite sont peu ou pas résistants. Les carbapénèmes, céphalosporines des générations III et IV, les fluoroquinolones, sont les médicaments de choix pour l’instauration d’un traitement empirique de la pyélonéphrite aiguë purulente.
En l'absence de facteurs de risque tels que les interventions urologiques invasives, le diabète sucré, il est possible de mener une thérapie combinée: céphalosporines de première ou de deuxième génération et aminosides.
À tous les stades et à toutes les formes de pyélonéphrite aiguë, seule l'administration d'antibiotiques par voie parentérale est appropriée; la voie d'administration par voie intraveineuse doit être privilégiée. L'évaluation de l'efficacité du traitement de la pyélonéphrite aiguë doit être réalisée après 48 à 72 heures, après correction, après obtention des résultats de la recherche bactériologique.
Étant donné qu'au moment de l'évaluation primaire de l'efficacité du traitement (48 à 72 heures), les résultats des recherches microbiologiques sont généralement absents, la correction du traitement antibiotique en l'absence d'effet ou de l'efficacité insuffisante du traitement est également effectuée de manière empirique. Si le traitement a débuté avec l'utilisation de la génération de céphalosporine I en association avec un aminoside, le premier médicament est remplacé par une génération de céphalosporine II ou III. En l'absence d'effet de l'utilisation de céphalosporines de la génération III en association avec des aminosides, la nomination de fluoroquinolones (ciprofloxacine) ou de carbapénèmes (imipénème) est indiquée. Après avoir reçu les données de la recherche microbiologique - la transition vers la thérapie étiotropique.
À tous les stades et à toutes les formes de pyélonéphrite aiguë, seule l'administration d'antibiotiques par voie parentérale est appropriée, la préférence étant donnée à la voie d'administration intraveineuse. L'évaluation de l'efficacité du traitement de la pyélonéphrite aiguë doit être réalisée après 48 à 72 heures, après correction, après obtention des résultats de la recherche bactériologique. Si, en cas de pyélonéphrite séreuse aiguë, un traitement antibactérien est appliqué pendant 10 à 14 jours, sa durée augmente en cas de pyélonéphrite purulente. Le critère pour décider d'interrompre un traitement antibiotique est la normalisation du tableau clinique, des analyses de sang et d'urine. Chez les patients opérés d'une pyélonéphrite purulente aiguë, l'antibiothérapie est poursuivie jusqu'à la fermeture de la fistule de néphrostomie. À l'avenir, les antimicrobiens sont prescrits en ambulatoire, en tenant compte des résultats de l'antibiogramme.
La pyélonéphrite aiguë est une infection chirurgicale. Au début de la maladie, il est difficile de prévoir son évolution, dans laquelle le système cup-pelvis et le parenchyme rénal interviennent toujours dans le processus. Il est seulement possible d'exclure de manière fiable une violation de l'urodynamique en conduisant des études appropriées: échographie utilisant la sonographie Doppler, urographie excrétrice. Par conséquent, il serait erroné de discuter de questions relatives à l'antibiothérapie, indépendamment de l'algorithme de diagnostic de la pyélonéphrite aiguë, méthodes de récupération urodynamique.
- Qui devrait traiter un patient atteint de pyélonéphrite aiguë: médecin généraliste, néphrologue, urologue?
- Où le traitement doit-il être effectué: en consultation externe, dans un service de néphrologie ou d'urologie?
- Où et comment traiter correctement et rapidement un patient atteint de pyélonéphrite aiguë afin d’éliminer rapidement les atteintes à l’urodynamique et d’empêcher le développement d’une pyélonéphrite purulente ou d’un choc bactériémique?
- Comment choisir le bon traitement antibiotique empirique et procéder à sa correction opportune et adéquate en l’absence de possibilité de mener des études microbiologiques en ambulatoire?
Seulement en combinant les efforts des cliniciens, des microbiologistes et des chimiothérapeutes (ayant créé une unité pertinente dans chaque grand hôpital multidisciplinaire), en répondant clairement et sans équivoque aux questions proposées et en plaçant des antibiotiques et des agents pathogènes au centre du patient spécifique (schéma: Patient - agent pathogène - antibiotique), Nous pourrons améliorer les résultats du traitement des patients atteints de pyélonéphrite aiguë.
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Centre national de recherche sur les antibiotiques, Moscou